قصي حمدان
New Member
بسم الله الرحمن الرحيم
و الصلاة و السلام على سيد المرسلين محمد و بعد
أعتذر بادئ ذي بدء عن المشاركة الأولى التي لم تستكمل و لا أعرف السبب و هذه المشاركة الثانية راجيا المولى للجميع الفائدة
تعريف الشقيقة :
هي صداع نوبي ذو شكل منتظم / أو غالبا غير منتظم ، مختلف المدة و الشدة و التواتر ، و يصيب نصف الرأس أو كامل الرأس أو أية منطقة فيه ، يبدأ خفيفا و تزداد شدته تدريجيا ليصبح معتدلا ثم شديدا خلال دقائق – ساعة و ينتهي بشكل تدريجي ، وهو نابض في 85% من الحالات ، و يدوم ما بين الساعةوالثلاثة أيام و بعدها يدخل المريض في مرحلة ما بعد النوبة و يشكو فيها من تعب و دوار و تهيج و صعوبة تركيز و مضض في الفروة و قد تستمر هذه المرحلة عدة أيام .
ويصاحب الصداع عادة أعراض أخرى تشتمل على اضطرابات بصرية وسمعيةوعصبية كالتحسس الزائد من الضوء والصوت، اضطرابات في المعدة والأمعاء كالغثيانوالقيء، أو الاثنين معا .
الاضطرابات البصرية والعصبية والتي عادة تسبق نوبة الشقيقةتكون نتيجة انقطاع الدم عن لحاء الدماغ الذي يحتوي على خلايا عصبية مسؤولة عنالإدراك والكلام والتفكير.
الحدوث : تشيع الشقيقة نوعا ما لدى سكان أوربا ، فقد وجدت لدى 17.6 – 30 % من النساء ، و 5.7 – 10% من الرجال ( أي النساء أشيع بثلاث مرات ) .
سن الاصابة : تميل الشقيقة للحدوث في سن اليفاعة و الشباب حيث إنها غالبا ما تبدأ في أعمار مبكرة بين 15- 30 سنة و نادرا ما بعد الأربعين ، و تميل النوب بعد سن الأربعين للتراجع سواء بالشدة أو التواتر لتختفي أو لتنقلب إلى صداع مزمن مستمر .
العوامل المؤهبة و المحرضة :
1- العامل الوراثي : الشقيقة مرض عائلي في 70-90% من الحالات ، و إن عانى أحد الأبوين منها فإن احتمال اصابة الأولاد هي 50% .
2- العوامل الشخصية و البيئية و المهنية : الشقيقة تصيب الشخصيات القلقة كثيرة الأعباء و المحبة للمنافسة ، و وجد أن النشاط الجسدي أثناء مرحلة الصداع يزيد الألم .
3- العامل النفسي : يعتبر التوتر العصبي أهم مثير للنوب .
4- التغيرات الهرمونية : خاصة الأستروجين و يؤيد ذلك أن كثيرا من النساء تبدأ الشقيقة لديهن مع سن البلوغ ، و أكثر من 60% من النساء تشتد لد يهن قبيل أو أثناء الطمث ، و تزداد النوب بإعطاء مانعات الحمل الفموية أو المعالجة المعيضة للأستروجين و تختفي النوب أثناء الحمل و تخف أو تختفي في سن اليأس .
5- الطعام : هناك بعض الأطعمة تحرض النوب مثل : منتجات الألبان لاحتوائها على التيرامين ، و القهوة و الشاي و النبيذ الأحمر و المعلبات و الشوكولا ( لاحتوائه على فينيل إيتيل أمين ) .
6- الأدوية : مثل سيميتدين ، نيفيدبين ، ثيوفيللين ، استروجين ، نتروغليسرين ، النترات ، الموسعات الوعائية ( سلدنافيل سترات) .
7- الضوء الشديد و الضوء المتقطع و الضجيج و الروائح و التدخين و تغيرات النوم ( نقص – زيادة ) و تغيرات الحرارة المفاجئة و تغيرات الضغط الجوي تعتبر من العوامل المثيرة للنوب .
التصنيف : قام المجمع العالمي للصداع عام 1997 بتصنيف الشقيقة اعتمادا على النسمة إلى :
1- الشقيقة الشائعة common migraine : و هي أشيعها و تسمى الشقيقة بدون نسمة .
2- الشقيقة الكلاسيكية classic migraine: أو المترافقة مع النسمة : و تتضمن : ( الشقيقة ذات النسمة النموذجية - الشقيقة ذات النسمة المديدة - الشقيقة القاعدية – الشقيقة العائلية المترافقة مع شلل شقي – نسمة الشقيقة بدون صداع – الشقيقة ذات البدء الحاد للنسمة –الشقيقة المختلطة مع اضطراب عصبي مديد )
3- الشقيقة المترافقة مع شلل عيني .
4- الشقيقة عند الأطفال .
5- معادلات أو مرافقات الشقيقة : و هي نوب شقيقة وصفية مع شكايات دورية أخرى مثل الاقياء و الألم البطني الدوري عند الأطفال ، و الدوار النوبي و الأعراض العصبية البؤرية عند الكبار .
6- الشقيقة الشبكية .
الآلية الإمراضية : هناك عدة نظريات تحاول أن تفسر آلية حدوث الشقيقة منها :
أولا – النظرية الوعائية : خلاصتها أنه يحدث تضيق وعائي في أحد فروع الشريان السباتي الخارجي ( غالبا و بنسبة أقل أحد فروع الشريان السباتي الباطن أو الشريان الفقري القاعدي ) يتلوه توسع وعائي ضمن هذه الأوعية و حدوث وزمة في جدار الشريان و يترافق ذلك بإفراز وسائط كيماوية حساسة للألم ( كالهيستامين – السيروتونين – البرادي كينين ) و سريريا يوافق التضيق الوعائي مرحلة النسمة أما التوسع الوعائي فيوافق حدوث الصداع و بعدها يعود الشريان إلى الحالة الطبيعية و يزول الصداع .
ثانيا – نظرية التثبيط المنتشر : يمكن تقسيم آلية الشقيقة بناء على هذه النظرية إلى ثلاث مراحل :
1- فعالية جذع الدماغ .
2- التفعيل الوعائي الحركي و فيها تتوسع أو تنقبض الشرليين داخل و خارج القحف .
3- تصبح النواة المذنبة للعصب مثلث التوائم فعالة و تحرر ببتيدات عصبية فعالة وعائيا في نهايات العصب مثلث التوائم إلى الأوعية الدموية .
ثالثا – نظرية مستقبلات السيرتونين : حيث أن الملتقى الخلفي للدماغ المتوسط يولد نوبة الشقيقة عبر تحرر مفرزات منها إلى الشرايين الدماغية مما يؤدي لتغيير الجريان الدموي و إحداث الشقيقة .
تشخيصالشقيقة : التشخيص سريري مع فحص عصبي و شعاعي سلبي .
تدبير الشقيقة :
أولا- نصائح عامة : يجب الابتعاد عن مثيرات النوب و تنظيم النوم و اللجوء لغرفة معتمة هادئة أثناء النوبة .
ثانيا – العلاج الدوائي : و يقسم لعلاج وقائي و علاج عرضي .
أ- العلاج العرضي : يجب البدء فيه باكرا ما أمكن في بداية تطور الهجمة فإذا كان لدى المريض نسمة عندها يجب تناول الدواء خلالها ( باستثناء السوماتريبتان الذي يكون أقل فاعلية إذا أخذ قبل بدء طور الصداع ) . و نستعمل في العلاج العرضي :
1- في حال وجود غثيان أو إقياء نعطي ميتوكلوبراميد أو كلور برومازين حقنا عضليا أة عن طريق الشرج .
2- مسكنات الألم البسيطة : مثل الأسبرين – الأسيتامينوفين – مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية .
3- مشتقات الإرغوت : طرطرات الارغوتامين ( بجرعة 1 ملغ فمويا أو 2 ملغ شرجيا و تكرر الجرعة بعد 1.5 ساع عند اللزوم و لمرة واحدة فقط و يمكن اعطاؤه عضليا أو بالاستنشاق ) – ديهيدروارغوتامين – ارغوتامين مع كافئين . و يجب عدم إعطاء مشتقات الارغوت في : الأمراض الكبدية أو الكلوية - تجرثم الدم – ارتفاع ضغط الدم الشديد – الحمل – و تعطى بحذر في حال وجود قرحة هضمية .
4- مشتقات التريبتان : منها : سوماتريبتان و هو أهمها – ريزاتريبتان – زولميتريبتان – ناراتريبتان و يعمل السوماتريبتان كشاد لمستقبلات 5-HT و خاصة مستقبلات 5-HT1d التي تثبط تحرر الببتيدات العصبية من العصبونات الحسية للعصب مثلث التوائم ، و مستقبلات 5-HT1b التي قد تحدث تقبض الأوعية القحفية ، و جرعته 50 ملغ يوميا .
- و في حال تحول الصداع إلى نوع يومي مزمن عندها تنحصر المعالجة في اعطاء :
+ مسكنات من صنف الأفيونات لمدة يومين في الأسبوع .
+ اعطاء يومي للأميتريبتلين 30-100 ملغ أو نورتريبتلين 40-120 ملغ .
- و في حال الصداع المعند : نعطي فالروات الصوديوم 500-2000 ملغ / يوم أو فينلزين 90 ملغ / يوم .
ب – العلاج الوقائي : و يستطب في :
1- حدوث نوب شديدة تؤثر على نمط الحياة .
2- حدوث 2-3 نوب / شهر .
و الأدوية الرئيسة التي تستعمل للوقاية هي:
1- حاصرات بيتا :كالبروبرانولول 60-240 ملغ / يوم ، و هو فعال في 55 % من الحالات ، أو نعطي نالدولول أ ميتوبولول .....
2- مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة : كالأميتريبتلين 30- 100 ملغ / يوم ليلا أو النورتريبتلين 10-150 ملغ / يوم للا أو ايميبرامين .
3-شادات الغابا : مثل : فالبروات – توبيرامات .
4-حاصرات الكالسيوم : مثل : فيراباميل ( 120 – 480 ملغ / يوم ، أو ديلتيازم أو نيفيدبين أو نيمودبين أو فلناريزين .
5- مثبطات MAO : مثل الفينلزين .
6- مضادات السيروتونين : مثل : ميثي سيرجيد ( 4-12 ملغ / يوم ليلا و تزاد تدريجيا حتى 3 مرات / يوم ) ، أوكسي تورون ، بيزوتيفين .
7- مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية : تفيد فقط في الشقيقة حول الطمث مثل : نابروكسين 550 ملغ مرتين / يوم مدة أقل من أسبوع كل شهر ، أو إيبوبروفين .....
8- مضادات الهيستامين : أهمها سيبروهيبتادين و هو مضاد للسيروتونين أيضا و يعطى بجرعة 8-12 ملغ / يوم .
9- مشتقات الارغوت : يمثلها ديهيدروارغوتامين بجرعة 4-8 ملغ / يوم .
و إن نسبة نجاح العلاج الوقائي هي 60-70% يخفف التواتر و الشدة للنوب .
المراجع :
1- Merritt,s neuorology ( 2000 ).
2- Neurology in clinical practice.
و الصلاة و السلام على سيد المرسلين محمد و بعد
أعتذر بادئ ذي بدء عن المشاركة الأولى التي لم تستكمل و لا أعرف السبب و هذه المشاركة الثانية راجيا المولى للجميع الفائدة
الشقيقة migraine
تعريف الشقيقة :
هي صداع نوبي ذو شكل منتظم / أو غالبا غير منتظم ، مختلف المدة و الشدة و التواتر ، و يصيب نصف الرأس أو كامل الرأس أو أية منطقة فيه ، يبدأ خفيفا و تزداد شدته تدريجيا ليصبح معتدلا ثم شديدا خلال دقائق – ساعة و ينتهي بشكل تدريجي ، وهو نابض في 85% من الحالات ، و يدوم ما بين الساعةوالثلاثة أيام و بعدها يدخل المريض في مرحلة ما بعد النوبة و يشكو فيها من تعب و دوار و تهيج و صعوبة تركيز و مضض في الفروة و قد تستمر هذه المرحلة عدة أيام .
ويصاحب الصداع عادة أعراض أخرى تشتمل على اضطرابات بصرية وسمعيةوعصبية كالتحسس الزائد من الضوء والصوت، اضطرابات في المعدة والأمعاء كالغثيانوالقيء، أو الاثنين معا .
الاضطرابات البصرية والعصبية والتي عادة تسبق نوبة الشقيقةتكون نتيجة انقطاع الدم عن لحاء الدماغ الذي يحتوي على خلايا عصبية مسؤولة عنالإدراك والكلام والتفكير.
الحدوث : تشيع الشقيقة نوعا ما لدى سكان أوربا ، فقد وجدت لدى 17.6 – 30 % من النساء ، و 5.7 – 10% من الرجال ( أي النساء أشيع بثلاث مرات ) .
سن الاصابة : تميل الشقيقة للحدوث في سن اليفاعة و الشباب حيث إنها غالبا ما تبدأ في أعمار مبكرة بين 15- 30 سنة و نادرا ما بعد الأربعين ، و تميل النوب بعد سن الأربعين للتراجع سواء بالشدة أو التواتر لتختفي أو لتنقلب إلى صداع مزمن مستمر .
العوامل المؤهبة و المحرضة :
1- العامل الوراثي : الشقيقة مرض عائلي في 70-90% من الحالات ، و إن عانى أحد الأبوين منها فإن احتمال اصابة الأولاد هي 50% .
2- العوامل الشخصية و البيئية و المهنية : الشقيقة تصيب الشخصيات القلقة كثيرة الأعباء و المحبة للمنافسة ، و وجد أن النشاط الجسدي أثناء مرحلة الصداع يزيد الألم .
3- العامل النفسي : يعتبر التوتر العصبي أهم مثير للنوب .
4- التغيرات الهرمونية : خاصة الأستروجين و يؤيد ذلك أن كثيرا من النساء تبدأ الشقيقة لديهن مع سن البلوغ ، و أكثر من 60% من النساء تشتد لد يهن قبيل أو أثناء الطمث ، و تزداد النوب بإعطاء مانعات الحمل الفموية أو المعالجة المعيضة للأستروجين و تختفي النوب أثناء الحمل و تخف أو تختفي في سن اليأس .
5- الطعام : هناك بعض الأطعمة تحرض النوب مثل : منتجات الألبان لاحتوائها على التيرامين ، و القهوة و الشاي و النبيذ الأحمر و المعلبات و الشوكولا ( لاحتوائه على فينيل إيتيل أمين ) .
6- الأدوية : مثل سيميتدين ، نيفيدبين ، ثيوفيللين ، استروجين ، نتروغليسرين ، النترات ، الموسعات الوعائية ( سلدنافيل سترات) .
7- الضوء الشديد و الضوء المتقطع و الضجيج و الروائح و التدخين و تغيرات النوم ( نقص – زيادة ) و تغيرات الحرارة المفاجئة و تغيرات الضغط الجوي تعتبر من العوامل المثيرة للنوب .
التصنيف : قام المجمع العالمي للصداع عام 1997 بتصنيف الشقيقة اعتمادا على النسمة إلى :
1- الشقيقة الشائعة common migraine : و هي أشيعها و تسمى الشقيقة بدون نسمة .
2- الشقيقة الكلاسيكية classic migraine: أو المترافقة مع النسمة : و تتضمن : ( الشقيقة ذات النسمة النموذجية - الشقيقة ذات النسمة المديدة - الشقيقة القاعدية – الشقيقة العائلية المترافقة مع شلل شقي – نسمة الشقيقة بدون صداع – الشقيقة ذات البدء الحاد للنسمة –الشقيقة المختلطة مع اضطراب عصبي مديد )
3- الشقيقة المترافقة مع شلل عيني .
4- الشقيقة عند الأطفال .
5- معادلات أو مرافقات الشقيقة : و هي نوب شقيقة وصفية مع شكايات دورية أخرى مثل الاقياء و الألم البطني الدوري عند الأطفال ، و الدوار النوبي و الأعراض العصبية البؤرية عند الكبار .
6- الشقيقة الشبكية .
الآلية الإمراضية : هناك عدة نظريات تحاول أن تفسر آلية حدوث الشقيقة منها :
أولا – النظرية الوعائية : خلاصتها أنه يحدث تضيق وعائي في أحد فروع الشريان السباتي الخارجي ( غالبا و بنسبة أقل أحد فروع الشريان السباتي الباطن أو الشريان الفقري القاعدي ) يتلوه توسع وعائي ضمن هذه الأوعية و حدوث وزمة في جدار الشريان و يترافق ذلك بإفراز وسائط كيماوية حساسة للألم ( كالهيستامين – السيروتونين – البرادي كينين ) و سريريا يوافق التضيق الوعائي مرحلة النسمة أما التوسع الوعائي فيوافق حدوث الصداع و بعدها يعود الشريان إلى الحالة الطبيعية و يزول الصداع .
ثانيا – نظرية التثبيط المنتشر : يمكن تقسيم آلية الشقيقة بناء على هذه النظرية إلى ثلاث مراحل :
1- فعالية جذع الدماغ .
2- التفعيل الوعائي الحركي و فيها تتوسع أو تنقبض الشرليين داخل و خارج القحف .
3- تصبح النواة المذنبة للعصب مثلث التوائم فعالة و تحرر ببتيدات عصبية فعالة وعائيا في نهايات العصب مثلث التوائم إلى الأوعية الدموية .
ثالثا – نظرية مستقبلات السيرتونين : حيث أن الملتقى الخلفي للدماغ المتوسط يولد نوبة الشقيقة عبر تحرر مفرزات منها إلى الشرايين الدماغية مما يؤدي لتغيير الجريان الدموي و إحداث الشقيقة .
تشخيصالشقيقة : التشخيص سريري مع فحص عصبي و شعاعي سلبي .
تدبير الشقيقة :
أولا- نصائح عامة : يجب الابتعاد عن مثيرات النوب و تنظيم النوم و اللجوء لغرفة معتمة هادئة أثناء النوبة .
ثانيا – العلاج الدوائي : و يقسم لعلاج وقائي و علاج عرضي .
أ- العلاج العرضي : يجب البدء فيه باكرا ما أمكن في بداية تطور الهجمة فإذا كان لدى المريض نسمة عندها يجب تناول الدواء خلالها ( باستثناء السوماتريبتان الذي يكون أقل فاعلية إذا أخذ قبل بدء طور الصداع ) . و نستعمل في العلاج العرضي :
1- في حال وجود غثيان أو إقياء نعطي ميتوكلوبراميد أو كلور برومازين حقنا عضليا أة عن طريق الشرج .
2- مسكنات الألم البسيطة : مثل الأسبرين – الأسيتامينوفين – مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية .
3- مشتقات الإرغوت : طرطرات الارغوتامين ( بجرعة 1 ملغ فمويا أو 2 ملغ شرجيا و تكرر الجرعة بعد 1.5 ساع عند اللزوم و لمرة واحدة فقط و يمكن اعطاؤه عضليا أو بالاستنشاق ) – ديهيدروارغوتامين – ارغوتامين مع كافئين . و يجب عدم إعطاء مشتقات الارغوت في : الأمراض الكبدية أو الكلوية - تجرثم الدم – ارتفاع ضغط الدم الشديد – الحمل – و تعطى بحذر في حال وجود قرحة هضمية .
4- مشتقات التريبتان : منها : سوماتريبتان و هو أهمها – ريزاتريبتان – زولميتريبتان – ناراتريبتان و يعمل السوماتريبتان كشاد لمستقبلات 5-HT و خاصة مستقبلات 5-HT1d التي تثبط تحرر الببتيدات العصبية من العصبونات الحسية للعصب مثلث التوائم ، و مستقبلات 5-HT1b التي قد تحدث تقبض الأوعية القحفية ، و جرعته 50 ملغ يوميا .
الدواء
الجرعة
الاستجابة خلال ساعتين
معدل النكس
ديهيدروارغوتامين
أمبول :1 ملغ (SC,IV,IM )
65%
15%
بخاخ أنفي : 2ملغ
60%
سوماتريبتان
6 ملغ SC
81- 87 %
35 %
20 ملغ عبر الأنف
62 %
25 ملغ فموي
52 %
50 ملغ فموي
54-61 %
زولميتريبتان
2.5-5 ملغ فموي
65 %
22 %
ناراتريبتان
2.5 ملغ فموي
50 5
27 %
ريزاتريبتان
5-10ملغ فموي
63-77 %
30 %
+ مسكنات من صنف الأفيونات لمدة يومين في الأسبوع .
+ اعطاء يومي للأميتريبتلين 30-100 ملغ أو نورتريبتلين 40-120 ملغ .
- و في حال الصداع المعند : نعطي فالروات الصوديوم 500-2000 ملغ / يوم أو فينلزين 90 ملغ / يوم .
ب – العلاج الوقائي : و يستطب في :
1- حدوث نوب شديدة تؤثر على نمط الحياة .
2- حدوث 2-3 نوب / شهر .
و الأدوية الرئيسة التي تستعمل للوقاية هي:
1- حاصرات بيتا :كالبروبرانولول 60-240 ملغ / يوم ، و هو فعال في 55 % من الحالات ، أو نعطي نالدولول أ ميتوبولول .....
2- مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة : كالأميتريبتلين 30- 100 ملغ / يوم ليلا أو النورتريبتلين 10-150 ملغ / يوم للا أو ايميبرامين .
3-شادات الغابا : مثل : فالبروات – توبيرامات .
4-حاصرات الكالسيوم : مثل : فيراباميل ( 120 – 480 ملغ / يوم ، أو ديلتيازم أو نيفيدبين أو نيمودبين أو فلناريزين .
5- مثبطات MAO : مثل الفينلزين .
6- مضادات السيروتونين : مثل : ميثي سيرجيد ( 4-12 ملغ / يوم ليلا و تزاد تدريجيا حتى 3 مرات / يوم ) ، أوكسي تورون ، بيزوتيفين .
7- مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية : تفيد فقط في الشقيقة حول الطمث مثل : نابروكسين 550 ملغ مرتين / يوم مدة أقل من أسبوع كل شهر ، أو إيبوبروفين .....
8- مضادات الهيستامين : أهمها سيبروهيبتادين و هو مضاد للسيروتونين أيضا و يعطى بجرعة 8-12 ملغ / يوم .
9- مشتقات الارغوت : يمثلها ديهيدروارغوتامين بجرعة 4-8 ملغ / يوم .
و إن نسبة نجاح العلاج الوقائي هي 60-70% يخفف التواتر و الشدة للنوب .
المراجع :
1- Merritt,s neuorology ( 2000 ).
2- Neurology in clinical practice.