داء الجزر المعدي المريئي
هي حال رجرع إفرازات المعدة الحمضية إلى المريء، ويمكن لهذا السائل الحمضي أن يضر الغشاء المخاطي للمريء، إما بتسبيب التهاب أو تقرح للمريء.ويحتوي السائل الراجع إلى المريء على حمض المعة والببسين الإنزيم الذي تفرزه المعدة اهضم البروتين، كما قد يحتوي السائل على عصارة المرارة من العفج، والحمض المعدي هو أخطر المكونات التي تسبب الضرر بالرغم من آن الببسين والمرارة قد تسبب الضرر أيضاً.
الإنذار: إنذار المرض جيد جداً٨٠-٩٠٪ من المرضى يتحسنون بعد العلاج الدوائي،ولكن الآدوية قد لا تقدم سوى حلاً مؤقتاً للأعراض آما المضاعفات الخطيرة مثل مريء باريت فقد يحتاج إلى جراحة.
التهاب المري الجزري - المري ملتهب ومتقرح (الأسهم الصغيرة) ويوجد تضيق باكر (السهم الكبير)
الأسباب
هناك آسباب معقدة لداء الجزر المعدي المريئي ولا يعتبر الحمض المعدي هو السبب فكثير من المرضى لا يفرزون كمية زائدة من الحمض المعدي. وأهم العوامل التي تساهم في حدوث المرض هي الفتاقات الحجابية وانقباضات المريء وتفريغ المعدة.
أولاً- مصرة المريء السفلية، وتحدث عدة شذوذات فيه منها تأثر وظيفة المصرة أولها ضعف انقباض العضلات ، مما يقق القدرة على منع الجزر والثاني هو شذوذ انقباض المصرة الذي يسمى ارتخاء المصرة العابر.وهذان العاملان يستمران لوقت طويل (عدة دقائق)، مما يسمح بحدوث الجزر، ويحدث الإرتخاء بعد الوجبات عند تمدد المعدة بالطعام. وقد يحدث الإرتخاء لدى غير المرضى بالجزر ولكن ليس بكثرة.
ثانياً- الفتق الحجابي: تساعد الفتوقات الحجابية والتي تعني ارتخاء فتحة الحجاب الحاجز، والذي يسمح بمرور المزيد من حمض المعدة كما أنه يبقى جزء من المعدة في تجويف الصدر مما يسمح ببقاء الحمض المعدي في الصدر،كما أنه يحث اختفاء للصمام واختلاف زاوية اتصال المريء بالمعدة مما يسمح بمرور الحمض المعدي أيضاً.
ثالثاً- انقباضات المريء: تبدأ حركات التمعج في المريء العلوي وتدفع الطعام ٌلى المعدة، وعند حدوث خلل فإن الحمض الجزري لا يعود إلى المعدة. ،قد لا تحدث الانقباضات بعد كل بلعة، أو قد تنتهي الموجة قبل الوصول إلى المعدة، أو قد يكو ضغط الانقباضات ضعيفاً،كما يقلل التدخين من إعادة الحمض إلى المعدة وستمر تأثير السيجارة لمدة ست ساعات بعد تدخينها.
رابعاً- تفريغ المعدة، يحدث الجزر غالباً أثناء الوجبات وهو غالباً ما ينجم عن ارتخاء المصرة وتمدد المعدة وكلما أبطآ التفريغ كلما زادت فرصة حدوث الجزر
الفسيولوجيا المرضية
ويعتبر داء الجزر المعدي المريئي مرضاً مزمناً، ومتى بدأ يستمر غالباً طيلة الحياة كما يعتبر ضرر الغشاء المخاطي للمريء مزمناً أيضاً، حيث يعود بعب شفائه في الغالب بعد عدة أشهر. ولذك يجب آن يستمر العلاج في الغلب طيلة الحياة بالرغم من محاولات توقيف العالج في الفترات الهادئة بدون أعراض.
والواقع أن عصارة المعدة ترتفع إلى المريء عند معظم الأصحاء أيضاً ولكن نها لدى المرض ترتفع إلى مستويات أعلى. ويحاول الجسم معالجة الموضوع بنفسه في الغالب ، فمثلاً يحث الجزر غالباً أثناء النهار، أي عنما يكون وضع الانسان واقفاً .مما يجعل السائل يعود بفعل الجاذبية الأرضية، كما يحاول الانسان البلع دائماً أثناء الصحو بشكل عادي بوجود جزر أو بدونه، ويعتبر الإلعاب أيضاً من وسائل مكافحة الجزر فاللعاب يحتوي علر البيكربونات الذي يعادل حموضة العصارة المعدية. ولا تكون هذه الوسائل فعالة أثناء النوم، حيث يتوقف البلع ويتوقف إفراز اللعاب ، مما يؤدي إلى بقاء السائل الجزري أثناء الليل ويسبب الضرر للمريء. هناك بعض الحالات التي تجعل الشخص معرضاً للجزر مثل الحمل ، حيث تسبب هرمونات الحمل المرتفعة الجزر بسبب تخفيض الضغط في مصرة أسفل المريء، كما يسبب الجنين النامي ارتفاع الضغط في البطن. كذلك الأمراض التي تضعف عضلات المريء مثل تصلب الجلد أو أمراض النسيج الرخو المختلطة.
الأعراض والعلامات
١- حرقة الفؤاد، وتحدث غلباً بعد الوجبات ولكنها يمكن أن تحث بشكل دوري، وهي مشكلة تعود باستمرار.
٢- القلس،وهو ظهور سائل الجزر في الفم مما يعني ارتخاء المصرة المريئية العلوية وعودة الحمض المعدي إلى الفم قد يسبب تقرحات في الأسنان ببب الحموضة.
٣- الدوار وهو ليس غير منتشر ف مرضى الجزر وقد يؤدي إلى القيء،
التشخيص:
١- الفحص السريري والأعراض مثل حرقة الفؤاد والقلس والدوار.
٢-التنظير حيث تشاهد التغييرات في جدار المريء
٣- الخزعة وفحصها تحت المجهر ، لمشاهدة التغييرات في الغشاء المخاطي
٤- الأشعة الملونة بوجبة الباريوم
٥- فحص الحلق والحنجرة
٦-فحص حموضة المريء
٧- قياس حركة المريء لمعرفة القدرة على تفريغ المريء
٨- قياس تفريغ المعدة
٩- اختبار انتشار الحمض ويسمى اختبار بيرنشتاين لتحديد أن األم الصدر ناتج عن الجزر.
العلاج:
١- تغيير نظام الحياة وعادات الأكل ، ورفع الصدر أثناء النوم لمنع القلس والجزر .
٢-نظام الغذاء ، ويشمل
- تقليل الطعام الذي يسبب تقليل الضغط في المصرة السفلية مثل الشوكولاتة والنعنع والكحول ومشروبات الكافئين.
- تجنب الأطعمة الدهنية والتدخين، والٌذية الحامضة والبهارات التي تقلل ضغط المصرة السفلية أيضاً
- مضغ العلكة يساهم في زيادة اللعاب وبالتالي يعمل على معادلة الحمض الناجم عن الجزر.للرغوة هي غافيزون وهي مخلوطة مع هيدروكسيد الألومينيوم.
٣- الجراحة: وأهم عملية هي عملية تثنية القاع، والتي تعالج أيضاً وجود فتق الحجاب الحاجز وتضيق فتحة الحجاب التي يمر فيها المريء. وهي طريقة فعالة في علاج الجزر آيضاً.
٤-التنظير الداخلي، - ويتم بواسطتها خياطة المصرة السفلية مما يضيق الفتحة ويمنع الجزر.
- وضع جهيزة تشع موجات بتردد راديوي في الجزء السفلي من المريء فوق المصرة مما يسبب ضرراً للنسيج تحت الغشاء المريئي مسبباً تلبف وتضيق لفتحة المصرة.
-حقن مواد في جدار المريء في منطقة المصرة السفليةوتزيد المواد من الضغط في المصرة وتمنع الجزر.
٥- منع الإرتخاء العابر للمصرة السفلية
الأدوية
١- مضادات الحموضة:وهي مفيدة ويجب محاولتها وتسبب مركبات الألومينيوم الإمساك بينما تسبب مركبات المغنيسوم الإسهال، ويجب التبديل بينها للوصول إلى حالة متوازنة.
2- مضادات الهستامين مثل السيميتيدين والرانيتيدين والفامودين وغيره
٣-مثبطات مضخة البروتون وخاصة الآوميبرازول، وهو يمنع إفراز الحمض في المعدة من الخلايا المفرزة للحمض، ويفضل استعماله في الليل ،ولكنه لا يعالج الأعراض الأخرى
٤- الأدوية المساعدة على الحركة:وهي تحفز العضلات في السبيل الهضمي في المريء والمعدة والأمعاد مثل ميتكلوبراميد وهي تزيد الضغط في المصرة السفليةوتقوي الإنقباضات التمعجيةللمريء،هي آفضل ما تؤخذ ٣٠ دقيقة قبل الطعام وقبل النوم مرة أخرى.
٥- موانع الرغوة، وهي شكل فريد في علاج الجزر، وهي حبوب مصنوعة من مضادات الحموضة وعندما تتحلل الحبوب في المعدة تتحول إلى رغوة تطفو على سطح محتويات المعدة وتشكل الرغوة مانعاً فيزيائياً لجزر الساىل، وفي نفس الوقت يقوم مضاد الحموضة بمعادلة الحمض الموجود في محتويات المعدة. وتؤخذ هذه الحبوب بعد الأكل وعند النوم وهي أوقات حدوث الجزر. آشهر حبة
المضاعفات:
١- التقرحات، إن عودة السائل الحمضي من المعدة تسبب التهابات تؤدي إلى تقرحات في المريء والنزيف وقد تحتاج إلى علاج بنقل الدم أو الجراحة.
٢- التضيقات،وتنشأ عند شفاء التقرحات على شكل ندبات وتليف مما يشكل إعاقة للبلع نتيجة تضيق المريء
٣- مريء باريت، تؤدي التغيرات طويلة الإمد إلى تغييرات في الخلايا التي قد تصبح مقدمة للسرطان، ويحدث هذا عند ١٠٪ من المرضى. ويمكن اكتشاف المرض بالعين المجردة عند تنظير المريء. وهو بحتاج إلى علاج خاص.
٤- السعال والربو، يسبب الجزر إثارة الأعصاب في المريء وهذه الآعصاب قد تثير السعال وتضيق القصبات والربو.
٥- التهاب الحلق والحنجرة
٦- التهاب وخمج الرئتين.
٧- دخول السائل إلى الجيوب والأذن الداخلية.
الطبي
هي حال رجرع إفرازات المعدة الحمضية إلى المريء، ويمكن لهذا السائل الحمضي أن يضر الغشاء المخاطي للمريء، إما بتسبيب التهاب أو تقرح للمريء.ويحتوي السائل الراجع إلى المريء على حمض المعة والببسين الإنزيم الذي تفرزه المعدة اهضم البروتين، كما قد يحتوي السائل على عصارة المرارة من العفج، والحمض المعدي هو أخطر المكونات التي تسبب الضرر بالرغم من آن الببسين والمرارة قد تسبب الضرر أيضاً.
الإنذار: إنذار المرض جيد جداً٨٠-٩٠٪ من المرضى يتحسنون بعد العلاج الدوائي،ولكن الآدوية قد لا تقدم سوى حلاً مؤقتاً للأعراض آما المضاعفات الخطيرة مثل مريء باريت فقد يحتاج إلى جراحة.
التهاب المري الجزري - المري ملتهب ومتقرح (الأسهم الصغيرة) ويوجد تضيق باكر (السهم الكبير)
الأسباب
هناك آسباب معقدة لداء الجزر المعدي المريئي ولا يعتبر الحمض المعدي هو السبب فكثير من المرضى لا يفرزون كمية زائدة من الحمض المعدي. وأهم العوامل التي تساهم في حدوث المرض هي الفتاقات الحجابية وانقباضات المريء وتفريغ المعدة.
أولاً- مصرة المريء السفلية، وتحدث عدة شذوذات فيه منها تأثر وظيفة المصرة أولها ضعف انقباض العضلات ، مما يقق القدرة على منع الجزر والثاني هو شذوذ انقباض المصرة الذي يسمى ارتخاء المصرة العابر.وهذان العاملان يستمران لوقت طويل (عدة دقائق)، مما يسمح بحدوث الجزر، ويحدث الإرتخاء بعد الوجبات عند تمدد المعدة بالطعام. وقد يحدث الإرتخاء لدى غير المرضى بالجزر ولكن ليس بكثرة.
ثانياً- الفتق الحجابي: تساعد الفتوقات الحجابية والتي تعني ارتخاء فتحة الحجاب الحاجز، والذي يسمح بمرور المزيد من حمض المعدة كما أنه يبقى جزء من المعدة في تجويف الصدر مما يسمح ببقاء الحمض المعدي في الصدر،كما أنه يحث اختفاء للصمام واختلاف زاوية اتصال المريء بالمعدة مما يسمح بمرور الحمض المعدي أيضاً.
ثالثاً- انقباضات المريء: تبدأ حركات التمعج في المريء العلوي وتدفع الطعام ٌلى المعدة، وعند حدوث خلل فإن الحمض الجزري لا يعود إلى المعدة. ،قد لا تحدث الانقباضات بعد كل بلعة، أو قد تنتهي الموجة قبل الوصول إلى المعدة، أو قد يكو ضغط الانقباضات ضعيفاً،كما يقلل التدخين من إعادة الحمض إلى المعدة وستمر تأثير السيجارة لمدة ست ساعات بعد تدخينها.
رابعاً- تفريغ المعدة، يحدث الجزر غالباً أثناء الوجبات وهو غالباً ما ينجم عن ارتخاء المصرة وتمدد المعدة وكلما أبطآ التفريغ كلما زادت فرصة حدوث الجزر
الفسيولوجيا المرضية
ويعتبر داء الجزر المعدي المريئي مرضاً مزمناً، ومتى بدأ يستمر غالباً طيلة الحياة كما يعتبر ضرر الغشاء المخاطي للمريء مزمناً أيضاً، حيث يعود بعب شفائه في الغالب بعد عدة أشهر. ولذك يجب آن يستمر العلاج في الغلب طيلة الحياة بالرغم من محاولات توقيف العالج في الفترات الهادئة بدون أعراض.
والواقع أن عصارة المعدة ترتفع إلى المريء عند معظم الأصحاء أيضاً ولكن نها لدى المرض ترتفع إلى مستويات أعلى. ويحاول الجسم معالجة الموضوع بنفسه في الغالب ، فمثلاً يحث الجزر غالباً أثناء النهار، أي عنما يكون وضع الانسان واقفاً .مما يجعل السائل يعود بفعل الجاذبية الأرضية، كما يحاول الانسان البلع دائماً أثناء الصحو بشكل عادي بوجود جزر أو بدونه، ويعتبر الإلعاب أيضاً من وسائل مكافحة الجزر فاللعاب يحتوي علر البيكربونات الذي يعادل حموضة العصارة المعدية. ولا تكون هذه الوسائل فعالة أثناء النوم، حيث يتوقف البلع ويتوقف إفراز اللعاب ، مما يؤدي إلى بقاء السائل الجزري أثناء الليل ويسبب الضرر للمريء. هناك بعض الحالات التي تجعل الشخص معرضاً للجزر مثل الحمل ، حيث تسبب هرمونات الحمل المرتفعة الجزر بسبب تخفيض الضغط في مصرة أسفل المريء، كما يسبب الجنين النامي ارتفاع الضغط في البطن. كذلك الأمراض التي تضعف عضلات المريء مثل تصلب الجلد أو أمراض النسيج الرخو المختلطة.
الأعراض والعلامات
١- حرقة الفؤاد، وتحدث غلباً بعد الوجبات ولكنها يمكن أن تحث بشكل دوري، وهي مشكلة تعود باستمرار.
٢- القلس،وهو ظهور سائل الجزر في الفم مما يعني ارتخاء المصرة المريئية العلوية وعودة الحمض المعدي إلى الفم قد يسبب تقرحات في الأسنان ببب الحموضة.
٣- الدوار وهو ليس غير منتشر ف مرضى الجزر وقد يؤدي إلى القيء،
التشخيص:
١- الفحص السريري والأعراض مثل حرقة الفؤاد والقلس والدوار.
٢-التنظير حيث تشاهد التغييرات في جدار المريء
٣- الخزعة وفحصها تحت المجهر ، لمشاهدة التغييرات في الغشاء المخاطي
٤- الأشعة الملونة بوجبة الباريوم
٥- فحص الحلق والحنجرة
٦-فحص حموضة المريء
٧- قياس حركة المريء لمعرفة القدرة على تفريغ المريء
٨- قياس تفريغ المعدة
٩- اختبار انتشار الحمض ويسمى اختبار بيرنشتاين لتحديد أن األم الصدر ناتج عن الجزر.
العلاج:
١- تغيير نظام الحياة وعادات الأكل ، ورفع الصدر أثناء النوم لمنع القلس والجزر .
٢-نظام الغذاء ، ويشمل
- تقليل الطعام الذي يسبب تقليل الضغط في المصرة السفلية مثل الشوكولاتة والنعنع والكحول ومشروبات الكافئين.
- تجنب الأطعمة الدهنية والتدخين، والٌذية الحامضة والبهارات التي تقلل ضغط المصرة السفلية أيضاً
- مضغ العلكة يساهم في زيادة اللعاب وبالتالي يعمل على معادلة الحمض الناجم عن الجزر.للرغوة هي غافيزون وهي مخلوطة مع هيدروكسيد الألومينيوم.
٣- الجراحة: وأهم عملية هي عملية تثنية القاع، والتي تعالج أيضاً وجود فتق الحجاب الحاجز وتضيق فتحة الحجاب التي يمر فيها المريء. وهي طريقة فعالة في علاج الجزر آيضاً.
٤-التنظير الداخلي، - ويتم بواسطتها خياطة المصرة السفلية مما يضيق الفتحة ويمنع الجزر.
- وضع جهيزة تشع موجات بتردد راديوي في الجزء السفلي من المريء فوق المصرة مما يسبب ضرراً للنسيج تحت الغشاء المريئي مسبباً تلبف وتضيق لفتحة المصرة.
-حقن مواد في جدار المريء في منطقة المصرة السفليةوتزيد المواد من الضغط في المصرة وتمنع الجزر.
٥- منع الإرتخاء العابر للمصرة السفلية
الأدوية
١- مضادات الحموضة:وهي مفيدة ويجب محاولتها وتسبب مركبات الألومينيوم الإمساك بينما تسبب مركبات المغنيسوم الإسهال، ويجب التبديل بينها للوصول إلى حالة متوازنة.
2- مضادات الهستامين مثل السيميتيدين والرانيتيدين والفامودين وغيره
٣-مثبطات مضخة البروتون وخاصة الآوميبرازول، وهو يمنع إفراز الحمض في المعدة من الخلايا المفرزة للحمض، ويفضل استعماله في الليل ،ولكنه لا يعالج الأعراض الأخرى
٤- الأدوية المساعدة على الحركة:وهي تحفز العضلات في السبيل الهضمي في المريء والمعدة والأمعاد مثل ميتكلوبراميد وهي تزيد الضغط في المصرة السفليةوتقوي الإنقباضات التمعجيةللمريء،هي آفضل ما تؤخذ ٣٠ دقيقة قبل الطعام وقبل النوم مرة أخرى.
٥- موانع الرغوة، وهي شكل فريد في علاج الجزر، وهي حبوب مصنوعة من مضادات الحموضة وعندما تتحلل الحبوب في المعدة تتحول إلى رغوة تطفو على سطح محتويات المعدة وتشكل الرغوة مانعاً فيزيائياً لجزر الساىل، وفي نفس الوقت يقوم مضاد الحموضة بمعادلة الحمض الموجود في محتويات المعدة. وتؤخذ هذه الحبوب بعد الأكل وعند النوم وهي أوقات حدوث الجزر. آشهر حبة
المضاعفات:
١- التقرحات، إن عودة السائل الحمضي من المعدة تسبب التهابات تؤدي إلى تقرحات في المريء والنزيف وقد تحتاج إلى علاج بنقل الدم أو الجراحة.
٢- التضيقات،وتنشأ عند شفاء التقرحات على شكل ندبات وتليف مما يشكل إعاقة للبلع نتيجة تضيق المريء
٣- مريء باريت، تؤدي التغيرات طويلة الإمد إلى تغييرات في الخلايا التي قد تصبح مقدمة للسرطان، ويحدث هذا عند ١٠٪ من المرضى. ويمكن اكتشاف المرض بالعين المجردة عند تنظير المريء. وهو بحتاج إلى علاج خاص.
٤- السعال والربو، يسبب الجزر إثارة الأعصاب في المريء وهذه الآعصاب قد تثير السعال وتضيق القصبات والربو.
٥- التهاب الحلق والحنجرة
٦- التهاب وخمج الرئتين.
٧- دخول السائل إلى الجيوب والأذن الداخلية.
الطبي