bio sun
New Member
الفيروسا ت
تحدث الفيروسات مجموعة كبيرة من الأمراض السريرية . ويتألف الفيروس من حمض نووي واحد هو الدنا DNA أو الرنا RNA تحيط به قفيصة نووية بروتينية Nucleopsid قد يغطيها غلاف يتركب من بروتينات سكرية وشحميات . وليس بوسع جينات الفيروس إلا ترميز عدد محدود من البروتينات . كما أن الفيروسات لا تملك جهازاً استقلابياً ، فهي تعتمد اعتماداً كلياً على الخلايا المضيفة لإنشاء بروتينها وتنسخها Replication ، ولذا تعد مجبرة التطفل على الخلايا . ويعتمد بعضها الآخر على فيروسات أخرى لإحداث الخمج الفعال ، كما هو الحال في العامل دلتا Delta agent الذي لا يحدث مرضا إلا بوجود خمج التهاب الكبد البائي .
ولا بد من أن ترتبط جميع الفيروسات بالمستقبلات الموجودة على الخلية المضيفة . ويتم دخولها إلى الخلية بآلية تعود للمضيف تعرف بالاحتساء Pinocytosis . وحالما يدخل الفيروس الخلية يخلع رداءه مما يسمح لحمضه النووي باستعمال جهاز تكاثر الخلية المضيفة فيسبب الخمج المنتج ، أو أنه يندمج مع الخلية المضيفة فيسبب الخمج الكامن . وتحدث بعض الفيروسات - كفيروس النزلة الوافدة (انفلونزا ) - المرض بحلّها الخلايا المخموجة ، بينما لا تتلف فيروسات أخرى - كفيروس التهاب الكبد البائي - الخلايا مباشرة بل تؤثر في استجابات المضيف المناعية في أثناء سير الداء .
وهناك أنواع أخرى مثل النمط I والنمط II من الفيروسات التي تنحاز للخلايا اللمفية البشرية التائية التي تدفع الخلايا المصابة نحو التحول التنشؤي Neoplastic Transformation .
وتتمتع الفيروسات بآليات عديدة للتخلص. من آليات دفاع المضيف . فبتكاثرها داخل خلية المضيف تستطيع تجنب الأضداد السامة للخلايا ووسائل الدفاع خارج الخلوية . ويمكن لبعض الفيروسات أن تنتقل إلى الخلايا غير المخموجة بحسور تمتد بين الخلايا ، كما أنه بمقدور بعضها الآخر - ولا سيما مجموعة الحلأ Herpes منها - أن تبقى مدة طويلة داخل خلايا المضيف دون أن تتكاثر وتظل عاطلة من الناحية الاستقلابية ، وهو ما يعرف بالشكل الكامن . وبمقدور فيروس النزلة الوافدة ( الانفلونزا ) إعادة ترتيب جيناته ترتيباً شاملاً مما يحدث تغيرات هامة في بنية مستضده السطحي الأمر الذي يتيح للذراري الجديدة الإفلات من الأضداد التي كانت تؤثر في الذراري السابقة .
المتدثرات Chlamydia
وهي مجبرة التطفل على الخلايا أيضاً ، ولكنها على عكس الفيروسات تحوي الحمضين الريبيين النوويين معاً الدنا والرنا . تنقسم بالانشطار الثنائي بدلًا من أن تتكاثر بالاندماج وتستطيع إنشاء البروتينات وتحتوي ريباسات ولكن ليس بمقدورها إنشاء الأتب ATP ولذا فهي تعتمد في حياتها على الطاقة التي تستمدها من الخلية المضيفة . وأنواع المتدثرات الثلاثة التي يعرف أنها تسبب أمراضاً في الإنسان هي ، المتدثرات الحثرية ( التراخومية ) Chlamydia Trachomatis . وتسبب المتدثرات الحثرية ( أو التراخومية ) الحثر وهو السبب الأساسي للعمى في البلدان النامية ، كما تسبب مجموعة من الاضطرابات البولية التناسلية التي تنتقل بالمقاربة الجنسية وتشمل التهاب الاحليل والتهاب البوقين والحبيبوم اللمفي الزهري Lymphogranuloma Venereum ع . أما المتدثرات الببغائية ، وهي سبب مرض خمجي شائع في الطيور ، فيمكنها إحداث مرض مجموعي خطير في الإنسان ، أبرز تظاهراته الإصابة الرئوية . وقد عرف العامل TWAR في الآونة الأخيرة أنه يسبب ذات الرئة . تتأثر المتدثرات بالتتراسكلين والاريثروميسين .
الريكتسيات Rickettsia
كائنات حية جرثومية صغيرة مثلها كمثل المتدثرات بكونها مجبرة التطفل على الخلايا . وهي
ممرضات حيوانية تصيب الإنسان بوساطة عضة حشرة ناقلة كالقراد Tick والبراغيث والقمل والعث Mite . وتخمج هذه الكائنات الحية بشكل نوعي الخلايا البطانية للأوعية الدموية . ويعد الطفح الناجم عن التهاب الأوعية في هذه الأمراض الحمية الموهنة ، فيما عدا الحمى ، ، علامة بارزة . هذا وتتأثر الريكتسيات بالتتراسكلين والكلورامفنيكول .
المفطورات Mycoplasmas
أصغر الكائنات الحية التي تعيش حرة . يمكنها النمو في الأوساط الخالية من الخلايا على عكس الفيروسات والمتدثرات والريكتسيات ، كما أنها تحدث أمراضاً دون أن تدخل الخلايا . وللمفطورات غشاء خلوي ، شأنها شأن بقية الجراثيم ، لكنها لا تملك جداراً خلوياً مثلها ، ولهذا لا تؤثر فيها الصادات الفعالة في جدار الخلية الجرثومية . وتسبب ثلاثة أنواع أساسية من المفطورات أمراضاً في الإنسان وهي : المفطورات الرئوية وتعد عامل التهاب البلعوم وذات الرئة ، والمفطورات البشرية ، والمفطورات البولية الاحليلية Ureaplasma Urealyticum وهما عاملا إصابة بولية تناسلية . وتتأثر المفطورات بالأريتروميسين والتتراسكلين أو بمشاركتهما معاً .
الجراثيم Bacteria
مجموعة من الكائنات الحية تختلف اختلافاً كبيراً فيما بينها ، وبمقدورها جملةً النمو بدون خلايا برغم أن بعضها يحدث أمراضاً وكأنه طفيليات تعيش داخل الخلايا . هناك طرق عديدة لتصنيفها تتضمن : شكلها ومقدرتها على حفظ بعض الأصبغة ، والنمو في شروط فيزيائية مختلفة وقدرتها على استقلاب مواد مختلفة وحساسيتها للصادات . وعلى الرغم من مشاركة عدد من هذه الطرق لتشخيص الجراثيم في مختبرات المستشفيات فإن تأكيد صلاتها حين تصنيفها لا يتم إلا بوساطة تماثل ا لدنا DNA Homology .
الملتويات Spirochetes :
كائنات حية رفيعة حلزونية الشكل متحركة لا ترى بسهولة تحت المجهر مالم تلون بالفضة أو تفحص في الساحة المظملة illumination - Dark Field . ويتعذر حتى الآن استنبات العديد منها في الأوساط الصنعية أو في المزارع الخلوية .
وهناك أربعة أجناس من الملتويات تسبب أمراضاً في الإنسان هي :
اللولبيات Treponema وتشمل عامل الافرنجي وعوامل أمراض متوطنة غير زهرية تشبه الافرنجي هي الداء العليقي Yaws والبنتا Pinta والبجل Bejel . وتتصف الأمراض التي تحدثها اللولبيات بالأزمان والكمون المديد في المضيف ، والبنسلين فعال فيها كلها . وهناك جنس البريميات Leptospira وهي العامل المسبب لداء البريميات ، وهو مرض خمجي حاد أو تحت الحاد يسبب أحياناً التهاب السحايا العقيم ويرقاناً كما يؤدي إلى قصور كلوي في أحوال نادرة. وهناك جنس البورليات Borrelia وهى ملتويات تحملها المفصليات وتعد عوامل مسببة لداء Lyme Disease ( انظر الفصل 84 ) وللحمى الراجعة أو الناكسة . ويمكن للبوريليات في الحمى الراجعة أن تكمن في خلايا المضيف في الدور od Afebrile Period اللاحمي ثم تعود فتظهر مجدداً وقد طرأ تعديل على مستضدات سطحها . ويتيح لها التحور المستضدي الإفلات من استجابات المضيف المناعية فتسبب الحمى الراجعة وتجرثماً دموياً معاوداً . أما الجنس الرابع و الأخير فهو الحليزية الصغيرة Spirillum Minor وهي إحدى العوامل المسببة لحمى عضة الجرذ .
الجراثيم اللاهوائية Anaerobic Bacteria :
وهي كائنات حية لا تستطع النمو في أكسجين الجو ، ويموت بعضها بتركيز أكسجين منخفض جداً ، بينما يتحمل بعضها الآخر الهواء نسبياً . وبصورة عامة ليست الجراثيم اللاهوائية الممرضة للبشر حساسة للأكسجين، بقدر حساسية غير الممرضة منها . والجراثيم اللاهوائية معايشة Commensals بالأساس ، فهي تستوطن الجلد والأمعاء والأغشية المخاطية في الأفراد الأصحاء . وفي واقع الأمر قد يعيق وجود اللاهوائيات في الأمعاء استيلاء الجراثيم الممرضة عليها ( ذات الفوعة الكامنة ) . ولا تظهر أخماج اللاهوائيات عموماً إلا في حالتين هما :
1 - تلوث الأمكنة العقيمة الأخرى بمحتويات مفعمة باللاهوائيات والأمثلة على ذلك تشمل : ( أ ) ارتشاف اللاهوائيات الموجودة في الفم إلى داخل الشجرة القصبية مما يحدث ذات الرئة النخري باللاهوائيات . ( ب ) التهاب الصفاق وخراج داخل البطن ويتلوان انثقاب الأمعاء . ( جـ ) التهاب اللفافة Fascitis وذات العظم والنقي ويتلوان الأخماج التي تصيب حول الأسنان أو يتبعان عملاً جراحياً أجري فى الفم .
2 - أخماج النسج التي تتصف بخاصة إرجاع ((تأكسج )) منخفضة نتيجة ضعف الإمداد الوعائي . والأمثلة على ذلك تشمل : ( أ ) أخماج أقدام السكريين فقد تسبب إصابتهم الوعائية ضعف الأكسجة النسيجية . ( ب ) أخماج قرحات الانضغاط التي يصل فيها النبيت Flora اللاهوائي حول الشرج إلى نسيج يضعف الضغط إمداده بالدم . ويتمثل ذلك بالتلوث بنبيت
جرثومي معقد يسبب أخماجاً متعددة الجراثيم . وهكذا فإن البرهان على وجود أحد الجراثيم اللاهوائية في منطقة مصابة بالخمج يعني عموماً وجود جراثيم أخرى فيها . وغالباً ما تترافق الجراثيم المخيرة ( وهي جراثيم تستطيع النمو في الوسطين الهوائي واللاهوائي ) مع اللاهوائيات وتفرز بعض اللاهوائيات ، كالمطثيات Clostridium ، ذيفانات تسبب أمراضاً واضحة محددة كالتسمم الغذائي والكزاز والتسمم الوشيقي ( البوتوليزم ) ، كما تفرز أحياناً ذيفانات أخرى تقوم بدور في أخماج النسج الرخوة فتسبب مثلاً التهاب الهلل ( التهاب الخلايا Cellulitis والتهاب اللفافة Fascitis والنخر العضلي Myonecrosis . أما العصوانيات الهشة Bacteroides Fragilis ، وهي أكثر الجراثيم وفرة في قولون الإنسان السوي،فلها محفظة تتركب من عديد السكريد تثبط البلعمة وتدفع لتشكل الخراجات . وتشمل الأدلة على خمج اللاهوائيات ما يلي .
أ - الرائحة الكريهة ، إذ يتم تشخيص ذات الرئة باللاهوائيات أحياناً من رائحتها المنتشرة في غرفة المريض .
ب - وجود الغاز الذي يشاهد بالأشعة أو يفصح عن نفسه بالفرقعة في أثناء الفحص ( ومع ذلك لا تعتبر جميع الأخماج المشكلة للغاز لا هوائية الأساس ) .
جـ – وجود نبيت جرثومي مختلط من سلبياًت الغرام في إيجابيات الغرام في النتحة القيحية الملونة بطريقة غرام ، ولا سيما حينما لا تنمو الجراثيم اللاهوائية في المزارع الهوائية أو يكون نموها ضعيفاً . إن أغلب اللاهوائيات حساسة للبنسلين باستثناء ذراري العصوانيات الهشة التي تتحسس عادة للميترونيدازول والكلنداميسين والكلورامفينيكول ، وكذلك المطثيات العسيرة CL. Difficile التي تستجيب دوماً للميترونيدازول والفانكوميسين . كما أن بعض ذراري الجراثيم المغزلية Fusobacterium قد تقاوم نسبياً البنسلين أيضاً . وكقاعدة عامة يمكن القول بأن الأخماج التي تسببها اللاهوائيات في أماكن تقع فوق الحجاب الحاجز حساسة للبنسلين بينما الأخماج التي تقع تحت الحجاب الحاجز تنجم عن عضويات مقاومة للبنسلين في غالب الأحيان ولا سيما إذا كانت من العصوانيات الهشة .
الجراثيم سلبية الغرام Gram – Negative Bacteria :
تبدو هذه الجراثيم بلون وردي بعد تلوينها بملون غرام المهيأ على نحو مناسب ، وتحتوي جدرها الخلوية عديد السكريد الشحمي وهو محرض فعال لانطلاق المسخان الداخلي المنشأ ( المواد المحرة Endogenous Pyrogen ) وظهور حمى . وتسبب هذه الجراثيم مجموعة كبيرة من الأمراض . وتعد سلبياًت الغرام أكثر أسباب التهاب المثانة والتهاب الكلية والحويضة شيوعاً . وأنواع المستدميات
Haemohilus منها ممرضات شائعة للسبيل التنفسي تسبب التهاب الأذن الوسطى والتهاب الجيوب والتهاب القصبات والرغامي وذات الرئة . أما أخماج السبيل التنفسي السفلي الناجمة عنها فهي شائعة على وجه الخصوص في الكهول المصابين بالداء الرئوي الساد المزمن ، كما تعد أيضاً سبباً هاماً لالتهاب السحايا ولا سيما في الأطفال . وإذا استثنينا نوع المستدميات ، لا يمكن اعتبار سلبياًت الغرام سبباً شائعاً لذات الرئة التي تتم العدوى بها في المجتمع بيد أنها تؤلف سبباً شائعاً لذات الرئة التي تتم العدوى بها في المستشفيات . كما أنغا إذا تجاوزنا الخطر الخاص لخمج الزوائف Pseudomon المشاهد في مسافهي المخدرات بطريق الوريد ، تعد الجراثيم سلبية الغرام سبباً نادراً لالتهاب الشغاف في صمامات القلب الطبيعية لكنها تؤلف عاملاً ممرضاً أحياناً للصمامات البديلة Prosthetic Valves . أما زمرة الامعائيات Enterobacteriaceae ، وهي عصيات سلبية الغرام كبيرة الحجم ، فهي تضم الأثريكيات القولونية و#####سيلات والأنتروباكتر ( العصيات المعوية ) والسراتيات والسلمونيلات والشغلات والمتقلبات . وفيما عدا الفراغ النير الذي يحيط ببعضى #####سيلات أحياناً ويمثل محفظة ضخمة ، فليس من السهل تمييز هذه الجراثيم بعضها عن بعض بملون غرام . ويمكن القول بأن الأمعائيات ممرضات تناسلية بولية أو ممرضات مرتبطة بالمعي . وقد تخمج السلمونيلة ، وهي سبب شائع نسبيا لالتهاب الأمعاء ، اللويحات العصيدية التصلبية أو أمهات الدم . أما الشغلات فهي عامل الزحار العصوي . وأنواع المتقلبات Proteus Species التى تفكك البولة ، فهي عوامل ترافق الحصيات الحالبية وحصيات الجهاز الجامع للبول المرجانية الشكل .
الجراثيم إيجابية الغرام Gram-Positive Bacteria تبدو هذه الجراثيم بلون بنفسجي شديد بعد تلوينها بغرام. وعلى الرغم من أنهها لا تفرز ذيفاناً داخلياً فإن ما تسببه من أخماج تحدث حمى لا يمكن تفريقها تفريقاً موثوقاً من الناحية السريرية عن الحمى الناجمة عن أخماج تسببها الجراثيم سلبية الغرام .
العصيات إيجابية الغرام Gram-Positive Rods :
إن الأخماج الناجمة عن العصيات إيجابية الغرام غير شائعة خارج حالات معينة . فالخناق Diphtheria ، ولكن الوتديات الأخرى تسبب أخماجاً في المضيف المتدني المناعة وفي الصمامات البديلة والتحويلات Shunts . وبما أن الوتديات تستولي على الجلد دوما فإنها غالباً ما تلوث المزارع الدموية ، ومع هذا لا بد من أن تعد ممرضات محتملة في حالة استيلائها . تشبه اللستريات المستوحدة Listeria Monocytogenes العصيات الوتدية في العزل الحرثومي الأول
وتعد سبباً هاماً لالتهاب السحايا وتجرثم الدم في المريض المتدني المناعة . وأما العصيات الشمعية Bacillus Cereus فهي مسبب معروف للتسمم الغذائي . وتحدث هذه العصيات ، وأنواع العصيات الأخرى ، أخماجاً خطيرة في مسافهي المخدرات بطريق الوريد . وأنواع المطثيات Clostridium عصيات إيجابية الغرام أيضاً ، وقد جاء ذكر الأخماج التي تسببها ضمن اللاهوائيات ( انظر ما سبق ) .
المكورات إيجابية الغرام Gram –Positive
إن المكورات العنقودية الذهبية من العوامل الممرضة الشائعة التي تحدث طيفاً واسعاً من الأمراض البشرية ، إذ يمكنها أن تخمج أي عضو من أعضاء الجسم ، كما أنها سبب شائع لتجرثم الدم وحدوث الإنتان . وغالباً ما تستولي هذه الجراثيم على المنخرين ولاسيما في السكريين والمعالجين بالديال الدموي Hemodiaysis ومسافهي المخدرات بطريق الوريد . وهذه المجموعات من المرضى هي التي تصاب بأكبر ترداد للأخماح الناجمة عن هذا الجرثوم . إن العاملين في المستشفيات من الذين يحملون المكورات العنقودية الذهبية مسؤولون عن جائحات المرض العنقودي التي تظهر في المستشفى . وتحمي المكورات العنقودية عموماً محفظة تتكون من عديد السكريد يعاكس البلعمة ، كما أنها تفرز خميرة الكاتالاز Catalase التي تعطل بيروكسيد الهيدروجين الذي يتواسط فتك العدلات بالجراثيم . وتميل المكورات العنقودية إلى تشكيل الخراجات ، كما أن انخفاض الـ ب . هـ PH في جوف الخراج يحد من تأثير الخلايا الدفاعية للمضيف أيضاً . تطلق العنقوديات ذيفانات عديدة تحدث بعض تظاهرات المرض . فالذيفان المعوي Enterotoxin الذي تفرزه مسؤول عن التسمم الغذائي بالعنقوديات ، كما أن ذيفاناتها هي التي تحدث متلازمة الجلد السمطي Scalded Skin Syndrome وتظاهرات متلازمة الصدمة السمية في أجهزة عديدة . تفرز معظم العنقوديات خميرة البنسليناز كما أن بعض ذراريها لا يتأثر بمضاهيات البنسلين التي تقاوم البنسليناز . أما الفانكوميسين فهو فعال في قرابة جميع الذراري . وتعتبر بعض العنقوديات ( متحملة ، للصادات المؤثرة في الجدار الخلوي كأنواع البنسلينات والفانكوميسين . فهذه المواد تثبط العنقوديات ولا تقتلها . ولم تتأكد الأهمية السريرية لهذا التحمل . وتميز العنقوديات الأخرى عن العنقوديات الذهبية بعجزها عن إنتاح الخميرة المخثرة Coagulase . فبعضها الذي لا يفرز هذه الخميرة يحدث خمجاً في السبيل البولي كالعنقوديات الرمامة مثلا Staphylococcus Saprophyitcus ، بينما يؤلف بعضها الآخر ، كالعنقوديات البشروية Staph.Epidermidis ، جزءاً من النبيت ( فلورا ) الطبيعي للجلد السوي ويكون سبباً هاماً للخمج الذي يصيب الأجسام
الأجنبية كصمامات القلب البديلة والتحويلات البطنية الأذينية Shunts Ventriculoatrial والقثاطير داخل الوعائية Introvascular Catheters . وقد تلوث العنقوديات البشروية ، مثلها في ذلك مثل إلوتديات ، المزارع الدموية ويجب أن تعتبر جرثوها ممرضاً في مثل هذه الحالات . تتحسن المكورات العنقودية الرمامة لمجموعة الصادات التي تستعمل في معالجة أخماج السبيل البولي . أما العنقوديات البشروية فغالباً ما تقاوم معظم مضادات الجراثيم بيد أنها تتحسس عادة للفانكوميسين .
المكورات العقدية Streptococci زمرة من الجراثيم يحير تصنيفها الطبيب الباطني ويربك الجراثيمي . تصنف العقديات من الناحية المصلية إلى مجموعات بحسب تركيب سكر محافظها ( تنميط لنسفيلد ) . تحدث المجموعة آ A من العقديات أخماجاً جلدية والتهاباً في البلعوم . كما تسبب اضطرابات تالية للإصابة بها ومتواسطة مناعياً كالتهاب كبيبات الكلى Glomerulonephritis والحمى الرثوية الحادة . وتشمل المجموعة د D من العقديات المكورات المعوية التي تنفرد من بين العقديات بمقاومتها الدائمة للبنسلين . ويمكن أن تصنف العقديات أيضاً بحسب نوع الانحلال الدموي الذي تحدثه في مستنبت الغراء بالدم Blood Agar . فتدعى ألفا إذا أحدثت انحلالاً دموياً ناقصاً وغيرت لون الغراء فأصبح أخضر اللون . وتدعى بيتا إذا كان حل الدم في المستنبت كاملاً . وتدعى غاما إذا كانت الذراري لا تحل الدم أبداً . وتعود معظم ذراري لنسفيلد إلى الحالة بيتا. وهناك جراثيم حالة للدم وعلى مبلغ من الأهمية تدعى الرئويات العقدية ( المكورات الرئوية ) . وهي أكثر أسباب ذات الرئة شيوعاً ، كما أنها مسبب هام في حدوث التهاب السحايا والتهاب الأذن الوسطى . هذا ويضاف إلى ما سبق وجود مجموعة متغايرة من العقديات كثيراً ما تصنف تصنيفاً غير ملائم على أنها مكورات عقدية مخضرة Viridans streptococci ( وهذه المجموعة تبدي انحلالاً دموياً من نمط ألفا وغاما ) تشمل أنواعاً متعددة من العقديات الشائعة في نبيت ( فلورا ) الفم والأمعاء وهي عوامل هامة في ظهور التهاب الشغاف الجرثومي والخراجات والأخماج ذات المنشأ السني .
المتفطرات Mycobacteria :
مجموعة عصيات ، إيجابية الغرام بضعف ، غنية بالشحوم ، تعرف في النماذج النسيجية من مقدرتها على الاحتفاظ بالملون بعد غسل النماذج بمزيج من الكحول والحمض ، لذا تدعى صامدة للحمض . وهي جراثيم هوائية مجبرة ، بطيئة النمو عموماً إذ يحتاج بعضها لستة أسابيع حتى يتوضح نموها في الأوساط الزرعية الصلبة . تحدث هذه المجموعة من العصيات ، على وجه العموم ، مرضاً مزمناً وتبقى حية لعدة سنوات لكونها تعيش متطفلة في خلايا البلعميات وحيدات النوى . وينجو بعضها من آليات القتل داخل الخلايا بإخلالها بالجسم البلعمي Phagosome . يثير معظمها استجابات مناعية متواسطة بالخلايا ( خلوية ) في المضيف . وقد يرتبط ظهور المرض السريري إلى حد بعيد بطبيعة استجابة المضيف المناعية . ينجم التدرن عن المتفطرة الدرنية Mycobacerium Tuberculosis . ويمكن للمتفطرات الأخرى ، وهي المتفطرات غير الدرنية ، أن تحدث أمراضاً تشبه التدرن . كما تسبب بعض المتفطرات ذات النمو السريع أخماجاً بعد المداخلات الجراحية واغتراس البدائل Prosthesis . وقد اتهمت المتفطرة الطيرية Avium . My بأنها سبب هام لظهور خمج منتشر في المصابين بمتلازمة العوز المناعي المكتسب . أما الجذام وهو داء متفطري يصيب الجلد والأعصاب المحيطية فسببه المتفطرة الجذامية . Leprae . M
الجراثيم العليا Higher Bacteria :
النوكارديات Nocardia والشعيات Actinomyces بنى خيطية إيجابية الغرام بضعف . فالنوركاديات هوائية وتقاوم الحمى ، أما الشعيات فهي لا هوائية ولا تصمد للحمض . تستوطن الشعيات الفم والمعي والمهبل وتحدث ذات عظم ونقي وخراجات في الوجه والعنق ، كما تحدث ذات رئة وتشكل دبيلة Empyema وتسبب أيضها خراجات داخل البطن والحوض . وتترافق خراجات الحوض بها عموماً مع وسائل منع الحمل المستعملة داخل الرحم . أما النوكارديات فأكثر ما تحدثه هو ذات الرئة والخراجة الدماغية . ولدى نحو نصف المصابين بخمج النوكارديات ضعف في المناعة المتواسطة بالخلايا . تحتاج الأخماج الناجة عن هاتين العضويتين إلى معالجة طويلة الأمد . فالشعيات تتحسن نسبياً لمعظم الصادات ، ويعد البنسلين الدواء المفضل لها . بينما تعالج النوكارديات بمقادير كبيرة من السلفوناميد .
الفطور Fungi
إن الفطور أكبر حجماً من الجراثيم ، ولها على نقيض الجراثيم ، جدر خلوية قاسية تحتوي على الكيتين وعديد السكريد ، وهي تنمو وتتكاثر بالتبرعم وتطاول أشكال خيطانها ، أو بتشكل الأبواغ ، أو بالطريقتين معاً . وفيما عدا المبيضات Candida والأنواع المتصلة بها فمن النادر أن ترى بالمحضرات الملونة بالغرام ، بيد أنها تتلون بملون غوموري بفضة الميتينامين Methenamine Silver . والفطور مقاومة لهيدروكسيد البوتاسيوم وتشاهد في محضرات الكشاطات الرطبة الطازجة
أو في المفرزات المضاف إليها قطرات من محلول هيدروكسيد البوتاسيوم بنسبة 10% ، كما أنها مقاومة للضادات المستخدمة في مداواة الأخماج الجرثومية ، ويجب أن تعالج بأدوية تؤثر في جدرها الخلوية المتميزة . ويمكن لمعظم الفطور أن توجد بشكلها الخميري Yeast Form . وهذه خلايا مستديرة الشكل أو بيضوية تتكاثر بالتبرعم . أو تكون بشكلها العفني Mold Form ، وهذه مجموعة بنى أنبوبية ( خيوط فطرية ) تنمو بالتفرع أو بالإمتداد .
ونوع المبيضات خمائر بيضوية الشكل تستولي غالباً في الأصحاء على الفم والسبيل المعدي المعوي والمهبل . وقد تحدث مرضاً بفرط نموها أو باجتياحها المنطقة أو بالوسيلتين معاً . فالتهاب الفم بالمبيضات ، ويسمى السلاق ، يحدث غالباً في الأفراد الذين يتناولون صادات أو معالجة قشرانية ( كورتيكوسيتروئيد ) ، كما يظهر في المصابين بضعف في المناعة المتواسطة بالخلايا . وقد يحدث التهاب المهبل والفرج بالمبيضات في الظروف نفسها ، ولكنه يشاهد أيضاً في النساء المصابات بالداء السكري أو أنه يحدث بدون سبب مؤهب واضح . ويمكن للمبيضات أن تستولي على السبيل البولي فتخمجه ولا سيما حين وجود قثطار Catheter بولي دائم . كما يمكن لهذا الفطر أن يدخل الدم أحياناً فيحدث إنتاناً وهذا ما يجري في حالات نقص العدلات وأثناء المعالجة الكيمياوية حيث يكون السبيل المعدي المعوي مدخله ، كما يسبب إنتانا أيضاً في الأفراد الذين يتلقون تغذيتهم بالزرق الوريدي حيث يؤلف القثطار مصدر الخمج . يعالج داء المبيضات الذي يصيب الأغشية المخاطية موضعياً بالكلوتريمازول Clotrimazol أو مجموعياً بأدوية الإيميدازول (كيتوكونازول Ketoconazole ) . أما داء المبيضات المجموعي فيعالج عموما بالأمفوتريسين ب Amphotericin B .
أما النوسجة المغمدة Capsulatum Histoplasma فهي فطر متوطن في أوهايو ووديان نهر المسيسيبي ويحدث متلازمة حمية خفيفة في أغلب الأفراد وذات رئة محددة السير في بعضهم . وقد يصاب المرضى أحياناً بداء منتشر مميت . كما يصاب أحياناً ذوي الداء الرئوي المزمن بذات الرئة المزمنة بهذه الخميرة . ويعالج الداء المجموعي كما يعالج الداء المترقي بالأمفوتريسين ب . وقد يكون الكيتوكونازول موثراً في بعض الحالات .
أما الكروانيات اللدودة Coccidioides lmmitis فهي متوطنة في جنوب غرب الولايات المتحدة وهي كالنوسجة المغمدة تحدث خمجاً تنفسياً محدد السير أو تسبب ذات رئة في معظم الأفراد . وقد يتعرض بعضهم ولا سيما أفراد العرق الأسود والمنحدرون من أصل فيلبيني إلى خطر الانتشار المجموعي المميت . ويستعمل الأمفوتريسين ب في معالجة الإصابات المترقية والإصابات خارج الرئوية.
والمستخفيات المورمة Cryptococcus Neoformans هي خميرة ذات محفظة ضخمة تتألف من عديد السكريد ، وتحدث ذات رئة محددة السير أو مزمنة . ولكن أكثر التظاهرات السريرية شيوعا للخمج بهذه الخميرة هو التهاب السحايا المزمن . ومع أن المصابين بضعف المناعة المتواسطة بالخلايا يتعرضون لخطر الإصابة بالتهاب السحايا بالمستخفيات فإن بعض المصابين بهذه المتلازمة ليس لديهم عوز مناعي واضح . تعالج الإصابات بهذه الخميرة بمشاركة الأمفوتريسين ب وا لفلوسيتوزين Flucytosine .
والفطور البرعمية الملهبة للجلد Blastomyces Dermatitidis هي خمائر تتوطن أيضاً في أوهايو وحوض نهر المسيسيبي. و نادراً ما تظهر إصابة منتشرة بعد الخمج التنفسي الحاد المحدد السير الذي تسببه . وإصاباتها الجلدية هي الأكثر شيوعاً لكنها قد تصيب أيضاً العظام والسبيل التناسلي البولي . ويستعمل هنا الأمفوتريسين ب لمعالجة الإصابات المجموعية.
أما الرشاشيات Aspergilgus فهي عفن يسبب أمراضا سريرية مختلفة جداً في الإنسان. فداء الرشاشيات القصبي الرئوي الحاد هو فرط حساسية - يتوسطها IgE - تنجم عن استيلاء الرشاشيات على السبيل التنفسي، فتسبب أزيزاً Wheezing وارتشاحات رئوية سريعة الزوال في المصابين بالربو . وقد تستولي الرشاشيات أحياناً على جوف رئوي موجود سابقاً فتسبب فطروما ( ورم أفطوري ) Mycetoma أو كرة فطرية Fungus Ball . ويعد نفث الدم أكثر المضاعفات خطورة في هذا الخمج . ويندر أن يسبب داء الرشاشيات الرئوي المجتاح علة مزمنة في الأصحاء أو في المضيفين الذين هم على حدود تدني المناعة ، لكنه يكون السبب في أحوال أكثر بكثير لذات الرئة الحادة في المصابين بنقص العدلات وفي متلقى الغرائس العضوية Organ Transplants . والأمفوتريسين ب هو الدواء المختار لمعالجة داء الرشاشيات المجتاح.
والفطور الزيجية Zygomycetes ( العفنات Mucorales ) هي عفنات ذات خيوط فطرية شريطية الشكل تحدث أمراضاً في السكريين الذبن ضبطُ الداء فيهم ضعيف، وفي المصابين بداء دموي خبيث وفي من أُجري لهم اغتراس عضو من الأعضاء . وأكثر ما تسبب الفطور الزيجية مرضاً يجتاح الحنك والجيوب الأنفية مشكلاً خثارات وريدية ومسبباً احتشاءات في الدماغ . وقد يسبب أيضاً ذات الرئة . وتعالج هذه الأخماج عموماً بالاستئصال الجراحي إضافة إلى الأمفوتريسين
الديدان Helminths
إن الأمراض التي تسببها الديدان من أكثر الأمراض انتشاراً في البلدان النامية لكنها ليست سبباً مرضيا شائعاً في أميركا الشمالية .
المرا جع
Gardner P, Provine Ht: Manual of Acute Bacterial Infections. Boston, Little, Brown & Co, 1975
تحدث الفيروسات مجموعة كبيرة من الأمراض السريرية . ويتألف الفيروس من حمض نووي واحد هو الدنا DNA أو الرنا RNA تحيط به قفيصة نووية بروتينية Nucleopsid قد يغطيها غلاف يتركب من بروتينات سكرية وشحميات . وليس بوسع جينات الفيروس إلا ترميز عدد محدود من البروتينات . كما أن الفيروسات لا تملك جهازاً استقلابياً ، فهي تعتمد اعتماداً كلياً على الخلايا المضيفة لإنشاء بروتينها وتنسخها Replication ، ولذا تعد مجبرة التطفل على الخلايا . ويعتمد بعضها الآخر على فيروسات أخرى لإحداث الخمج الفعال ، كما هو الحال في العامل دلتا Delta agent الذي لا يحدث مرضا إلا بوجود خمج التهاب الكبد البائي .
ولا بد من أن ترتبط جميع الفيروسات بالمستقبلات الموجودة على الخلية المضيفة . ويتم دخولها إلى الخلية بآلية تعود للمضيف تعرف بالاحتساء Pinocytosis . وحالما يدخل الفيروس الخلية يخلع رداءه مما يسمح لحمضه النووي باستعمال جهاز تكاثر الخلية المضيفة فيسبب الخمج المنتج ، أو أنه يندمج مع الخلية المضيفة فيسبب الخمج الكامن . وتحدث بعض الفيروسات - كفيروس النزلة الوافدة (انفلونزا ) - المرض بحلّها الخلايا المخموجة ، بينما لا تتلف فيروسات أخرى - كفيروس التهاب الكبد البائي - الخلايا مباشرة بل تؤثر في استجابات المضيف المناعية في أثناء سير الداء .
وهناك أنواع أخرى مثل النمط I والنمط II من الفيروسات التي تنحاز للخلايا اللمفية البشرية التائية التي تدفع الخلايا المصابة نحو التحول التنشؤي Neoplastic Transformation .
وتتمتع الفيروسات بآليات عديدة للتخلص. من آليات دفاع المضيف . فبتكاثرها داخل خلية المضيف تستطيع تجنب الأضداد السامة للخلايا ووسائل الدفاع خارج الخلوية . ويمكن لبعض الفيروسات أن تنتقل إلى الخلايا غير المخموجة بحسور تمتد بين الخلايا ، كما أنه بمقدور بعضها الآخر - ولا سيما مجموعة الحلأ Herpes منها - أن تبقى مدة طويلة داخل خلايا المضيف دون أن تتكاثر وتظل عاطلة من الناحية الاستقلابية ، وهو ما يعرف بالشكل الكامن . وبمقدور فيروس النزلة الوافدة ( الانفلونزا ) إعادة ترتيب جيناته ترتيباً شاملاً مما يحدث تغيرات هامة في بنية مستضده السطحي الأمر الذي يتيح للذراري الجديدة الإفلات من الأضداد التي كانت تؤثر في الذراري السابقة .
المتدثرات Chlamydia
وهي مجبرة التطفل على الخلايا أيضاً ، ولكنها على عكس الفيروسات تحوي الحمضين الريبيين النوويين معاً الدنا والرنا . تنقسم بالانشطار الثنائي بدلًا من أن تتكاثر بالاندماج وتستطيع إنشاء البروتينات وتحتوي ريباسات ولكن ليس بمقدورها إنشاء الأتب ATP ولذا فهي تعتمد في حياتها على الطاقة التي تستمدها من الخلية المضيفة . وأنواع المتدثرات الثلاثة التي يعرف أنها تسبب أمراضاً في الإنسان هي ، المتدثرات الحثرية ( التراخومية ) Chlamydia Trachomatis . وتسبب المتدثرات الحثرية ( أو التراخومية ) الحثر وهو السبب الأساسي للعمى في البلدان النامية ، كما تسبب مجموعة من الاضطرابات البولية التناسلية التي تنتقل بالمقاربة الجنسية وتشمل التهاب الاحليل والتهاب البوقين والحبيبوم اللمفي الزهري Lymphogranuloma Venereum ع . أما المتدثرات الببغائية ، وهي سبب مرض خمجي شائع في الطيور ، فيمكنها إحداث مرض مجموعي خطير في الإنسان ، أبرز تظاهراته الإصابة الرئوية . وقد عرف العامل TWAR في الآونة الأخيرة أنه يسبب ذات الرئة . تتأثر المتدثرات بالتتراسكلين والاريثروميسين .
الريكتسيات Rickettsia
كائنات حية جرثومية صغيرة مثلها كمثل المتدثرات بكونها مجبرة التطفل على الخلايا . وهي
ممرضات حيوانية تصيب الإنسان بوساطة عضة حشرة ناقلة كالقراد Tick والبراغيث والقمل والعث Mite . وتخمج هذه الكائنات الحية بشكل نوعي الخلايا البطانية للأوعية الدموية . ويعد الطفح الناجم عن التهاب الأوعية في هذه الأمراض الحمية الموهنة ، فيما عدا الحمى ، ، علامة بارزة . هذا وتتأثر الريكتسيات بالتتراسكلين والكلورامفنيكول .
المفطورات Mycoplasmas
أصغر الكائنات الحية التي تعيش حرة . يمكنها النمو في الأوساط الخالية من الخلايا على عكس الفيروسات والمتدثرات والريكتسيات ، كما أنها تحدث أمراضاً دون أن تدخل الخلايا . وللمفطورات غشاء خلوي ، شأنها شأن بقية الجراثيم ، لكنها لا تملك جداراً خلوياً مثلها ، ولهذا لا تؤثر فيها الصادات الفعالة في جدار الخلية الجرثومية . وتسبب ثلاثة أنواع أساسية من المفطورات أمراضاً في الإنسان وهي : المفطورات الرئوية وتعد عامل التهاب البلعوم وذات الرئة ، والمفطورات البشرية ، والمفطورات البولية الاحليلية Ureaplasma Urealyticum وهما عاملا إصابة بولية تناسلية . وتتأثر المفطورات بالأريتروميسين والتتراسكلين أو بمشاركتهما معاً .
الجراثيم Bacteria
مجموعة من الكائنات الحية تختلف اختلافاً كبيراً فيما بينها ، وبمقدورها جملةً النمو بدون خلايا برغم أن بعضها يحدث أمراضاً وكأنه طفيليات تعيش داخل الخلايا . هناك طرق عديدة لتصنيفها تتضمن : شكلها ومقدرتها على حفظ بعض الأصبغة ، والنمو في شروط فيزيائية مختلفة وقدرتها على استقلاب مواد مختلفة وحساسيتها للصادات . وعلى الرغم من مشاركة عدد من هذه الطرق لتشخيص الجراثيم في مختبرات المستشفيات فإن تأكيد صلاتها حين تصنيفها لا يتم إلا بوساطة تماثل ا لدنا DNA Homology .
الملتويات Spirochetes :
كائنات حية رفيعة حلزونية الشكل متحركة لا ترى بسهولة تحت المجهر مالم تلون بالفضة أو تفحص في الساحة المظملة illumination - Dark Field . ويتعذر حتى الآن استنبات العديد منها في الأوساط الصنعية أو في المزارع الخلوية .
وهناك أربعة أجناس من الملتويات تسبب أمراضاً في الإنسان هي :
اللولبيات Treponema وتشمل عامل الافرنجي وعوامل أمراض متوطنة غير زهرية تشبه الافرنجي هي الداء العليقي Yaws والبنتا Pinta والبجل Bejel . وتتصف الأمراض التي تحدثها اللولبيات بالأزمان والكمون المديد في المضيف ، والبنسلين فعال فيها كلها . وهناك جنس البريميات Leptospira وهي العامل المسبب لداء البريميات ، وهو مرض خمجي حاد أو تحت الحاد يسبب أحياناً التهاب السحايا العقيم ويرقاناً كما يؤدي إلى قصور كلوي في أحوال نادرة. وهناك جنس البورليات Borrelia وهى ملتويات تحملها المفصليات وتعد عوامل مسببة لداء Lyme Disease ( انظر الفصل 84 ) وللحمى الراجعة أو الناكسة . ويمكن للبوريليات في الحمى الراجعة أن تكمن في خلايا المضيف في الدور od Afebrile Period اللاحمي ثم تعود فتظهر مجدداً وقد طرأ تعديل على مستضدات سطحها . ويتيح لها التحور المستضدي الإفلات من استجابات المضيف المناعية فتسبب الحمى الراجعة وتجرثماً دموياً معاوداً . أما الجنس الرابع و الأخير فهو الحليزية الصغيرة Spirillum Minor وهي إحدى العوامل المسببة لحمى عضة الجرذ .
الجراثيم اللاهوائية Anaerobic Bacteria :
وهي كائنات حية لا تستطع النمو في أكسجين الجو ، ويموت بعضها بتركيز أكسجين منخفض جداً ، بينما يتحمل بعضها الآخر الهواء نسبياً . وبصورة عامة ليست الجراثيم اللاهوائية الممرضة للبشر حساسة للأكسجين، بقدر حساسية غير الممرضة منها . والجراثيم اللاهوائية معايشة Commensals بالأساس ، فهي تستوطن الجلد والأمعاء والأغشية المخاطية في الأفراد الأصحاء . وفي واقع الأمر قد يعيق وجود اللاهوائيات في الأمعاء استيلاء الجراثيم الممرضة عليها ( ذات الفوعة الكامنة ) . ولا تظهر أخماج اللاهوائيات عموماً إلا في حالتين هما :
1 - تلوث الأمكنة العقيمة الأخرى بمحتويات مفعمة باللاهوائيات والأمثلة على ذلك تشمل : ( أ ) ارتشاف اللاهوائيات الموجودة في الفم إلى داخل الشجرة القصبية مما يحدث ذات الرئة النخري باللاهوائيات . ( ب ) التهاب الصفاق وخراج داخل البطن ويتلوان انثقاب الأمعاء . ( جـ ) التهاب اللفافة Fascitis وذات العظم والنقي ويتلوان الأخماج التي تصيب حول الأسنان أو يتبعان عملاً جراحياً أجري فى الفم .
2 - أخماج النسج التي تتصف بخاصة إرجاع ((تأكسج )) منخفضة نتيجة ضعف الإمداد الوعائي . والأمثلة على ذلك تشمل : ( أ ) أخماج أقدام السكريين فقد تسبب إصابتهم الوعائية ضعف الأكسجة النسيجية . ( ب ) أخماج قرحات الانضغاط التي يصل فيها النبيت Flora اللاهوائي حول الشرج إلى نسيج يضعف الضغط إمداده بالدم . ويتمثل ذلك بالتلوث بنبيت
جرثومي معقد يسبب أخماجاً متعددة الجراثيم . وهكذا فإن البرهان على وجود أحد الجراثيم اللاهوائية في منطقة مصابة بالخمج يعني عموماً وجود جراثيم أخرى فيها . وغالباً ما تترافق الجراثيم المخيرة ( وهي جراثيم تستطيع النمو في الوسطين الهوائي واللاهوائي ) مع اللاهوائيات وتفرز بعض اللاهوائيات ، كالمطثيات Clostridium ، ذيفانات تسبب أمراضاً واضحة محددة كالتسمم الغذائي والكزاز والتسمم الوشيقي ( البوتوليزم ) ، كما تفرز أحياناً ذيفانات أخرى تقوم بدور في أخماج النسج الرخوة فتسبب مثلاً التهاب الهلل ( التهاب الخلايا Cellulitis والتهاب اللفافة Fascitis والنخر العضلي Myonecrosis . أما العصوانيات الهشة Bacteroides Fragilis ، وهي أكثر الجراثيم وفرة في قولون الإنسان السوي،فلها محفظة تتركب من عديد السكريد تثبط البلعمة وتدفع لتشكل الخراجات . وتشمل الأدلة على خمج اللاهوائيات ما يلي .
أ - الرائحة الكريهة ، إذ يتم تشخيص ذات الرئة باللاهوائيات أحياناً من رائحتها المنتشرة في غرفة المريض .
ب - وجود الغاز الذي يشاهد بالأشعة أو يفصح عن نفسه بالفرقعة في أثناء الفحص ( ومع ذلك لا تعتبر جميع الأخماج المشكلة للغاز لا هوائية الأساس ) .
جـ – وجود نبيت جرثومي مختلط من سلبياًت الغرام في إيجابيات الغرام في النتحة القيحية الملونة بطريقة غرام ، ولا سيما حينما لا تنمو الجراثيم اللاهوائية في المزارع الهوائية أو يكون نموها ضعيفاً . إن أغلب اللاهوائيات حساسة للبنسلين باستثناء ذراري العصوانيات الهشة التي تتحسس عادة للميترونيدازول والكلنداميسين والكلورامفينيكول ، وكذلك المطثيات العسيرة CL. Difficile التي تستجيب دوماً للميترونيدازول والفانكوميسين . كما أن بعض ذراري الجراثيم المغزلية Fusobacterium قد تقاوم نسبياً البنسلين أيضاً . وكقاعدة عامة يمكن القول بأن الأخماج التي تسببها اللاهوائيات في أماكن تقع فوق الحجاب الحاجز حساسة للبنسلين بينما الأخماج التي تقع تحت الحجاب الحاجز تنجم عن عضويات مقاومة للبنسلين في غالب الأحيان ولا سيما إذا كانت من العصوانيات الهشة .
الجراثيم سلبية الغرام Gram – Negative Bacteria :
تبدو هذه الجراثيم بلون وردي بعد تلوينها بملون غرام المهيأ على نحو مناسب ، وتحتوي جدرها الخلوية عديد السكريد الشحمي وهو محرض فعال لانطلاق المسخان الداخلي المنشأ ( المواد المحرة Endogenous Pyrogen ) وظهور حمى . وتسبب هذه الجراثيم مجموعة كبيرة من الأمراض . وتعد سلبياًت الغرام أكثر أسباب التهاب المثانة والتهاب الكلية والحويضة شيوعاً . وأنواع المستدميات
Haemohilus منها ممرضات شائعة للسبيل التنفسي تسبب التهاب الأذن الوسطى والتهاب الجيوب والتهاب القصبات والرغامي وذات الرئة . أما أخماج السبيل التنفسي السفلي الناجمة عنها فهي شائعة على وجه الخصوص في الكهول المصابين بالداء الرئوي الساد المزمن ، كما تعد أيضاً سبباً هاماً لالتهاب السحايا ولا سيما في الأطفال . وإذا استثنينا نوع المستدميات ، لا يمكن اعتبار سلبياًت الغرام سبباً شائعاً لذات الرئة التي تتم العدوى بها في المجتمع بيد أنها تؤلف سبباً شائعاً لذات الرئة التي تتم العدوى بها في المستشفيات . كما أنغا إذا تجاوزنا الخطر الخاص لخمج الزوائف Pseudomon المشاهد في مسافهي المخدرات بطريق الوريد ، تعد الجراثيم سلبية الغرام سبباً نادراً لالتهاب الشغاف في صمامات القلب الطبيعية لكنها تؤلف عاملاً ممرضاً أحياناً للصمامات البديلة Prosthetic Valves . أما زمرة الامعائيات Enterobacteriaceae ، وهي عصيات سلبية الغرام كبيرة الحجم ، فهي تضم الأثريكيات القولونية و#####سيلات والأنتروباكتر ( العصيات المعوية ) والسراتيات والسلمونيلات والشغلات والمتقلبات . وفيما عدا الفراغ النير الذي يحيط ببعضى #####سيلات أحياناً ويمثل محفظة ضخمة ، فليس من السهل تمييز هذه الجراثيم بعضها عن بعض بملون غرام . ويمكن القول بأن الأمعائيات ممرضات تناسلية بولية أو ممرضات مرتبطة بالمعي . وقد تخمج السلمونيلة ، وهي سبب شائع نسبيا لالتهاب الأمعاء ، اللويحات العصيدية التصلبية أو أمهات الدم . أما الشغلات فهي عامل الزحار العصوي . وأنواع المتقلبات Proteus Species التى تفكك البولة ، فهي عوامل ترافق الحصيات الحالبية وحصيات الجهاز الجامع للبول المرجانية الشكل .
الجراثيم إيجابية الغرام Gram-Positive Bacteria تبدو هذه الجراثيم بلون بنفسجي شديد بعد تلوينها بغرام. وعلى الرغم من أنهها لا تفرز ذيفاناً داخلياً فإن ما تسببه من أخماج تحدث حمى لا يمكن تفريقها تفريقاً موثوقاً من الناحية السريرية عن الحمى الناجمة عن أخماج تسببها الجراثيم سلبية الغرام .
العصيات إيجابية الغرام Gram-Positive Rods :
إن الأخماج الناجمة عن العصيات إيجابية الغرام غير شائعة خارج حالات معينة . فالخناق Diphtheria ، ولكن الوتديات الأخرى تسبب أخماجاً في المضيف المتدني المناعة وفي الصمامات البديلة والتحويلات Shunts . وبما أن الوتديات تستولي على الجلد دوما فإنها غالباً ما تلوث المزارع الدموية ، ومع هذا لا بد من أن تعد ممرضات محتملة في حالة استيلائها . تشبه اللستريات المستوحدة Listeria Monocytogenes العصيات الوتدية في العزل الحرثومي الأول
وتعد سبباً هاماً لالتهاب السحايا وتجرثم الدم في المريض المتدني المناعة . وأما العصيات الشمعية Bacillus Cereus فهي مسبب معروف للتسمم الغذائي . وتحدث هذه العصيات ، وأنواع العصيات الأخرى ، أخماجاً خطيرة في مسافهي المخدرات بطريق الوريد . وأنواع المطثيات Clostridium عصيات إيجابية الغرام أيضاً ، وقد جاء ذكر الأخماج التي تسببها ضمن اللاهوائيات ( انظر ما سبق ) .
المكورات إيجابية الغرام Gram –Positive
إن المكورات العنقودية الذهبية من العوامل الممرضة الشائعة التي تحدث طيفاً واسعاً من الأمراض البشرية ، إذ يمكنها أن تخمج أي عضو من أعضاء الجسم ، كما أنها سبب شائع لتجرثم الدم وحدوث الإنتان . وغالباً ما تستولي هذه الجراثيم على المنخرين ولاسيما في السكريين والمعالجين بالديال الدموي Hemodiaysis ومسافهي المخدرات بطريق الوريد . وهذه المجموعات من المرضى هي التي تصاب بأكبر ترداد للأخماح الناجمة عن هذا الجرثوم . إن العاملين في المستشفيات من الذين يحملون المكورات العنقودية الذهبية مسؤولون عن جائحات المرض العنقودي التي تظهر في المستشفى . وتحمي المكورات العنقودية عموماً محفظة تتكون من عديد السكريد يعاكس البلعمة ، كما أنها تفرز خميرة الكاتالاز Catalase التي تعطل بيروكسيد الهيدروجين الذي يتواسط فتك العدلات بالجراثيم . وتميل المكورات العنقودية إلى تشكيل الخراجات ، كما أن انخفاض الـ ب . هـ PH في جوف الخراج يحد من تأثير الخلايا الدفاعية للمضيف أيضاً . تطلق العنقوديات ذيفانات عديدة تحدث بعض تظاهرات المرض . فالذيفان المعوي Enterotoxin الذي تفرزه مسؤول عن التسمم الغذائي بالعنقوديات ، كما أن ذيفاناتها هي التي تحدث متلازمة الجلد السمطي Scalded Skin Syndrome وتظاهرات متلازمة الصدمة السمية في أجهزة عديدة . تفرز معظم العنقوديات خميرة البنسليناز كما أن بعض ذراريها لا يتأثر بمضاهيات البنسلين التي تقاوم البنسليناز . أما الفانكوميسين فهو فعال في قرابة جميع الذراري . وتعتبر بعض العنقوديات ( متحملة ، للصادات المؤثرة في الجدار الخلوي كأنواع البنسلينات والفانكوميسين . فهذه المواد تثبط العنقوديات ولا تقتلها . ولم تتأكد الأهمية السريرية لهذا التحمل . وتميز العنقوديات الأخرى عن العنقوديات الذهبية بعجزها عن إنتاح الخميرة المخثرة Coagulase . فبعضها الذي لا يفرز هذه الخميرة يحدث خمجاً في السبيل البولي كالعنقوديات الرمامة مثلا Staphylococcus Saprophyitcus ، بينما يؤلف بعضها الآخر ، كالعنقوديات البشروية Staph.Epidermidis ، جزءاً من النبيت ( فلورا ) الطبيعي للجلد السوي ويكون سبباً هاماً للخمج الذي يصيب الأجسام
الأجنبية كصمامات القلب البديلة والتحويلات البطنية الأذينية Shunts Ventriculoatrial والقثاطير داخل الوعائية Introvascular Catheters . وقد تلوث العنقوديات البشروية ، مثلها في ذلك مثل إلوتديات ، المزارع الدموية ويجب أن تعتبر جرثوها ممرضاً في مثل هذه الحالات . تتحسن المكورات العنقودية الرمامة لمجموعة الصادات التي تستعمل في معالجة أخماج السبيل البولي . أما العنقوديات البشروية فغالباً ما تقاوم معظم مضادات الجراثيم بيد أنها تتحسس عادة للفانكوميسين .
المكورات العقدية Streptococci زمرة من الجراثيم يحير تصنيفها الطبيب الباطني ويربك الجراثيمي . تصنف العقديات من الناحية المصلية إلى مجموعات بحسب تركيب سكر محافظها ( تنميط لنسفيلد ) . تحدث المجموعة آ A من العقديات أخماجاً جلدية والتهاباً في البلعوم . كما تسبب اضطرابات تالية للإصابة بها ومتواسطة مناعياً كالتهاب كبيبات الكلى Glomerulonephritis والحمى الرثوية الحادة . وتشمل المجموعة د D من العقديات المكورات المعوية التي تنفرد من بين العقديات بمقاومتها الدائمة للبنسلين . ويمكن أن تصنف العقديات أيضاً بحسب نوع الانحلال الدموي الذي تحدثه في مستنبت الغراء بالدم Blood Agar . فتدعى ألفا إذا أحدثت انحلالاً دموياً ناقصاً وغيرت لون الغراء فأصبح أخضر اللون . وتدعى بيتا إذا كان حل الدم في المستنبت كاملاً . وتدعى غاما إذا كانت الذراري لا تحل الدم أبداً . وتعود معظم ذراري لنسفيلد إلى الحالة بيتا. وهناك جراثيم حالة للدم وعلى مبلغ من الأهمية تدعى الرئويات العقدية ( المكورات الرئوية ) . وهي أكثر أسباب ذات الرئة شيوعاً ، كما أنها مسبب هام في حدوث التهاب السحايا والتهاب الأذن الوسطى . هذا ويضاف إلى ما سبق وجود مجموعة متغايرة من العقديات كثيراً ما تصنف تصنيفاً غير ملائم على أنها مكورات عقدية مخضرة Viridans streptococci ( وهذه المجموعة تبدي انحلالاً دموياً من نمط ألفا وغاما ) تشمل أنواعاً متعددة من العقديات الشائعة في نبيت ( فلورا ) الفم والأمعاء وهي عوامل هامة في ظهور التهاب الشغاف الجرثومي والخراجات والأخماج ذات المنشأ السني .
المتفطرات Mycobacteria :
مجموعة عصيات ، إيجابية الغرام بضعف ، غنية بالشحوم ، تعرف في النماذج النسيجية من مقدرتها على الاحتفاظ بالملون بعد غسل النماذج بمزيج من الكحول والحمض ، لذا تدعى صامدة للحمض . وهي جراثيم هوائية مجبرة ، بطيئة النمو عموماً إذ يحتاج بعضها لستة أسابيع حتى يتوضح نموها في الأوساط الزرعية الصلبة . تحدث هذه المجموعة من العصيات ، على وجه العموم ، مرضاً مزمناً وتبقى حية لعدة سنوات لكونها تعيش متطفلة في خلايا البلعميات وحيدات النوى . وينجو بعضها من آليات القتل داخل الخلايا بإخلالها بالجسم البلعمي Phagosome . يثير معظمها استجابات مناعية متواسطة بالخلايا ( خلوية ) في المضيف . وقد يرتبط ظهور المرض السريري إلى حد بعيد بطبيعة استجابة المضيف المناعية . ينجم التدرن عن المتفطرة الدرنية Mycobacerium Tuberculosis . ويمكن للمتفطرات الأخرى ، وهي المتفطرات غير الدرنية ، أن تحدث أمراضاً تشبه التدرن . كما تسبب بعض المتفطرات ذات النمو السريع أخماجاً بعد المداخلات الجراحية واغتراس البدائل Prosthesis . وقد اتهمت المتفطرة الطيرية Avium . My بأنها سبب هام لظهور خمج منتشر في المصابين بمتلازمة العوز المناعي المكتسب . أما الجذام وهو داء متفطري يصيب الجلد والأعصاب المحيطية فسببه المتفطرة الجذامية . Leprae . M
الجراثيم العليا Higher Bacteria :
النوكارديات Nocardia والشعيات Actinomyces بنى خيطية إيجابية الغرام بضعف . فالنوركاديات هوائية وتقاوم الحمى ، أما الشعيات فهي لا هوائية ولا تصمد للحمض . تستوطن الشعيات الفم والمعي والمهبل وتحدث ذات عظم ونقي وخراجات في الوجه والعنق ، كما تحدث ذات رئة وتشكل دبيلة Empyema وتسبب أيضها خراجات داخل البطن والحوض . وتترافق خراجات الحوض بها عموماً مع وسائل منع الحمل المستعملة داخل الرحم . أما النوكارديات فأكثر ما تحدثه هو ذات الرئة والخراجة الدماغية . ولدى نحو نصف المصابين بخمج النوكارديات ضعف في المناعة المتواسطة بالخلايا . تحتاج الأخماج الناجة عن هاتين العضويتين إلى معالجة طويلة الأمد . فالشعيات تتحسن نسبياً لمعظم الصادات ، ويعد البنسلين الدواء المفضل لها . بينما تعالج النوكارديات بمقادير كبيرة من السلفوناميد .
الفطور Fungi
إن الفطور أكبر حجماً من الجراثيم ، ولها على نقيض الجراثيم ، جدر خلوية قاسية تحتوي على الكيتين وعديد السكريد ، وهي تنمو وتتكاثر بالتبرعم وتطاول أشكال خيطانها ، أو بتشكل الأبواغ ، أو بالطريقتين معاً . وفيما عدا المبيضات Candida والأنواع المتصلة بها فمن النادر أن ترى بالمحضرات الملونة بالغرام ، بيد أنها تتلون بملون غوموري بفضة الميتينامين Methenamine Silver . والفطور مقاومة لهيدروكسيد البوتاسيوم وتشاهد في محضرات الكشاطات الرطبة الطازجة
أو في المفرزات المضاف إليها قطرات من محلول هيدروكسيد البوتاسيوم بنسبة 10% ، كما أنها مقاومة للضادات المستخدمة في مداواة الأخماج الجرثومية ، ويجب أن تعالج بأدوية تؤثر في جدرها الخلوية المتميزة . ويمكن لمعظم الفطور أن توجد بشكلها الخميري Yeast Form . وهذه خلايا مستديرة الشكل أو بيضوية تتكاثر بالتبرعم . أو تكون بشكلها العفني Mold Form ، وهذه مجموعة بنى أنبوبية ( خيوط فطرية ) تنمو بالتفرع أو بالإمتداد .
ونوع المبيضات خمائر بيضوية الشكل تستولي غالباً في الأصحاء على الفم والسبيل المعدي المعوي والمهبل . وقد تحدث مرضاً بفرط نموها أو باجتياحها المنطقة أو بالوسيلتين معاً . فالتهاب الفم بالمبيضات ، ويسمى السلاق ، يحدث غالباً في الأفراد الذين يتناولون صادات أو معالجة قشرانية ( كورتيكوسيتروئيد ) ، كما يظهر في المصابين بضعف في المناعة المتواسطة بالخلايا . وقد يحدث التهاب المهبل والفرج بالمبيضات في الظروف نفسها ، ولكنه يشاهد أيضاً في النساء المصابات بالداء السكري أو أنه يحدث بدون سبب مؤهب واضح . ويمكن للمبيضات أن تستولي على السبيل البولي فتخمجه ولا سيما حين وجود قثطار Catheter بولي دائم . كما يمكن لهذا الفطر أن يدخل الدم أحياناً فيحدث إنتاناً وهذا ما يجري في حالات نقص العدلات وأثناء المعالجة الكيمياوية حيث يكون السبيل المعدي المعوي مدخله ، كما يسبب إنتانا أيضاً في الأفراد الذين يتلقون تغذيتهم بالزرق الوريدي حيث يؤلف القثطار مصدر الخمج . يعالج داء المبيضات الذي يصيب الأغشية المخاطية موضعياً بالكلوتريمازول Clotrimazol أو مجموعياً بأدوية الإيميدازول (كيتوكونازول Ketoconazole ) . أما داء المبيضات المجموعي فيعالج عموما بالأمفوتريسين ب Amphotericin B .
أما النوسجة المغمدة Capsulatum Histoplasma فهي فطر متوطن في أوهايو ووديان نهر المسيسيبي ويحدث متلازمة حمية خفيفة في أغلب الأفراد وذات رئة محددة السير في بعضهم . وقد يصاب المرضى أحياناً بداء منتشر مميت . كما يصاب أحياناً ذوي الداء الرئوي المزمن بذات الرئة المزمنة بهذه الخميرة . ويعالج الداء المجموعي كما يعالج الداء المترقي بالأمفوتريسين ب . وقد يكون الكيتوكونازول موثراً في بعض الحالات .
أما الكروانيات اللدودة Coccidioides lmmitis فهي متوطنة في جنوب غرب الولايات المتحدة وهي كالنوسجة المغمدة تحدث خمجاً تنفسياً محدد السير أو تسبب ذات رئة في معظم الأفراد . وقد يتعرض بعضهم ولا سيما أفراد العرق الأسود والمنحدرون من أصل فيلبيني إلى خطر الانتشار المجموعي المميت . ويستعمل الأمفوتريسين ب في معالجة الإصابات المترقية والإصابات خارج الرئوية.
والمستخفيات المورمة Cryptococcus Neoformans هي خميرة ذات محفظة ضخمة تتألف من عديد السكريد ، وتحدث ذات رئة محددة السير أو مزمنة . ولكن أكثر التظاهرات السريرية شيوعا للخمج بهذه الخميرة هو التهاب السحايا المزمن . ومع أن المصابين بضعف المناعة المتواسطة بالخلايا يتعرضون لخطر الإصابة بالتهاب السحايا بالمستخفيات فإن بعض المصابين بهذه المتلازمة ليس لديهم عوز مناعي واضح . تعالج الإصابات بهذه الخميرة بمشاركة الأمفوتريسين ب وا لفلوسيتوزين Flucytosine .
والفطور البرعمية الملهبة للجلد Blastomyces Dermatitidis هي خمائر تتوطن أيضاً في أوهايو وحوض نهر المسيسيبي. و نادراً ما تظهر إصابة منتشرة بعد الخمج التنفسي الحاد المحدد السير الذي تسببه . وإصاباتها الجلدية هي الأكثر شيوعاً لكنها قد تصيب أيضاً العظام والسبيل التناسلي البولي . ويستعمل هنا الأمفوتريسين ب لمعالجة الإصابات المجموعية.
أما الرشاشيات Aspergilgus فهي عفن يسبب أمراضا سريرية مختلفة جداً في الإنسان. فداء الرشاشيات القصبي الرئوي الحاد هو فرط حساسية - يتوسطها IgE - تنجم عن استيلاء الرشاشيات على السبيل التنفسي، فتسبب أزيزاً Wheezing وارتشاحات رئوية سريعة الزوال في المصابين بالربو . وقد تستولي الرشاشيات أحياناً على جوف رئوي موجود سابقاً فتسبب فطروما ( ورم أفطوري ) Mycetoma أو كرة فطرية Fungus Ball . ويعد نفث الدم أكثر المضاعفات خطورة في هذا الخمج . ويندر أن يسبب داء الرشاشيات الرئوي المجتاح علة مزمنة في الأصحاء أو في المضيفين الذين هم على حدود تدني المناعة ، لكنه يكون السبب في أحوال أكثر بكثير لذات الرئة الحادة في المصابين بنقص العدلات وفي متلقى الغرائس العضوية Organ Transplants . والأمفوتريسين ب هو الدواء المختار لمعالجة داء الرشاشيات المجتاح.
والفطور الزيجية Zygomycetes ( العفنات Mucorales ) هي عفنات ذات خيوط فطرية شريطية الشكل تحدث أمراضاً في السكريين الذبن ضبطُ الداء فيهم ضعيف، وفي المصابين بداء دموي خبيث وفي من أُجري لهم اغتراس عضو من الأعضاء . وأكثر ما تسبب الفطور الزيجية مرضاً يجتاح الحنك والجيوب الأنفية مشكلاً خثارات وريدية ومسبباً احتشاءات في الدماغ . وقد يسبب أيضاً ذات الرئة . وتعالج هذه الأخماج عموماً بالاستئصال الجراحي إضافة إلى الأمفوتريسين
الديدان Helminths
إن الأمراض التي تسببها الديدان من أكثر الأمراض انتشاراً في البلدان النامية لكنها ليست سبباً مرضيا شائعاً في أميركا الشمالية .
المرا جع
Gardner P, Provine Ht: Manual of Acute Bacterial Infections. Boston, Little, Brown & Co, 1975
