flowers
مشرف قسم العلاج الطبيعي
خلع الورك الولادي Congenital Hip Dislocation CHD
خلع الورك الولادي Congenital Hip Dislocation CHD
إن هذا التعبير يشير إلى وجود عدم ثباتية الورك عند الولادة , عدم الثباتية هذه إما أن تعني ورك مخلوع أو ورك قابل للخلع أي انه موجود في مكانه ولكن يمكن بسهولة أن يخلع .أن معدل عدم الثباتية هو 5 – 20 لكل 1000 وليد . معظمها يحدث بها ثبات عفوي لتصبح النسبة بعد 3 اسابيع 1 – 2 لكل 1000 وليد .
تصاب الإناث أكثر من الذكور بمعدل 1:7 و الورك الأيسر أكثر من الأيمن و خمس الحالات تكون مزدوجة 60% أيسر , 20% أيمن و 20% ثنائي الجانب .
الأسباب والإمراضية :
العوامل الوراثية : تلعب دورا في الآلية الإمراضية وهناك مظهران وراثيان قد يترافقان مع ورك غير ثابت هما
1- الرخاوة المفصلية المعممة و
2- عسر تصنع الجوف الحقي Acetabular Dysplasia .
العوامل الهرمونية : مثل المستويات العالية للأستروجين الأموي والريلاكسي في الأسابيع الأخيرة للحمل .
سوء التوضع داخل الرحم : خاصة مجيئ مقعدي أو أرجل ممدودة , وقلة السائل الأمنيوسي .
عوامل ما بعد الولادة : حيث يستمر عدم الثباتية وسوء تطور الجوف الحقي .
الخلع شائع عند الشعوب الذين يحملون أولادهم و الأرجل متلاصقة والوركين والركبتين ممدودتين كما هو الحال في بلادنا عندما يحملون الوليد ضمن اللفة وربطه ,
بينما يكون الخلع نادر في الشعوب الذين يحملون أولادهم على ظهرهم مع أرجل متباعدة .
ولوحظ إحصائيا ارتفاع نسبة الخلع عند المولود الأولFirstborn و عند المولودين في الشتاء .
كما أن إصابة الأم بالإنتان أثناء أشهر الحمل الأولى تؤدي إلى تشوهات جنينية منها خلع الورك .
كما يوجد ارتباط بين خلع الورك الولادي والعرق , حيث العرق الأبيض أكثر اصابة من العرق الأصفر ويكاد الخلع يختفي عند السود .
إن وجود أخ مصاب يجعل خطر الإصابة 6% و وجود خلع ولادي عند أحد الوالدين يزيد النسبة إلى 12%
وفي حال كان أحد الوالدين و أحد الأخوة مصاب يرتفع خطر الإصابة إلى 36%
وقد يترافق خلع الورك مع بعض التشوهات الولادية الأخرى مثل القدم القفداء Clubfoot و الصعر Torticollis.
الأعراض والتشخيص
خلع الورك الولادي غير مؤلم
يجب إجراء فحص لكل المواليد بالأمواج فوق الصوتية Ultrasound, وهو أفضل وسيلة لتحري وجود خلع عند حديثي الولادة ( وهو مايتم تطبيقه في الدول المتقدمة ) .
كما يجب فحص كل المواليد في غرفة الولادة بعد الولادة مباشرةلتحري علامات عدم الثباتية وخلع الورك .
عند الوليد : نقوم باختبارين
- 1 - اورتولاني Ortolani Test: لتحري الورك المخلوع والقابل للرد
– 2 – بارلو Barlow's Test: لكشف عدم ثبات الورك و تحت الخلع الكامن ( مفيدين خلال الأشهر الـ 3 الأولى و أفضل زمن وأكبر فائدة لهما خلال 48 سا من الولادة ) ,
وعند كون الفحصين السابقين ايجابي نقوم بالفحص بالأمواج فوق الصوتية للورك . وعلى اساس ذلك نحدد خطة العلاج .
من الولادة وحتى 3اشهر : تلاحظ الأم تحدد حركة التبعيد مع عدم تناظر الثنيات الجلدية الألوية الفخذية والألوية عند الجنسين , والثلمة الفرجية عند الإناث .
في سن متأخرة : تلاحظ الأم عدم تناظر الوركين أو ورك مطقطق أو صعوبة في وضع الحفاض بسبب تحدد تبعيد الورك
وفي الخلع ثنائي الجانب يوجد فراغ Gap عجاني واسع غير طبيعي ويزداد تقريب الوركين .
كما يمكن ملاحظة عدم تساوي طول الطرفين السفليين , وتفاوت في مستوى الركبتين عند الأستلقاء وعطف الوركين والركبتين .
كذلك يلاحظ الأهل وجود عرج أو ميلان للحوض أو ترنح للمشي أو مشية البطة لدى الطفل ,
وفي حال التأخر أكثر يمكن ملاحظة بروز بطن الطفل نتيجة ازدياد التقوس الأمامي لأسفل العمود الفقري بسبب الخلع .
وقد يتطور جنف ثانوي وميلان في العمود الفقري لتعويض التفاوت في طولي الطرفين السفليين .
وعلى عكس المعتقد الشائع فإن خلع الورك الولادي لا يسبب تأخر المشي ولكن يجب نفيه في حال تأخر المشي إلى مابعد ال 18 شهر .
في البالغين الذين يأتون متأخرين وقد تدبروا أمورهم لسنوات طويلة نلاحظ أنهم في الثلاثينات والأربعينات يصبح المشي لديهم متعبا
مع الوقت ويكون لديهم ألم الظهر شائعا , وفي الخلع ثنائي الجانب يحدث فقدان للتبعيد مما يعيق العمل الجنسي والولادة لدى النساء
وقد يكون العجز كبيرا لدرجة تستدعي استبدال مفصل ورك كامل .
لكن يجب إدراك أن العمل الجراحي في هكذا مجموعة من المرضى يكون صعبا جدا و نتائجه ادنى مما يتوقعه المريض .
الاستقصاء:
إن وجود قصة عائلية لخلع الورك الولادي يجب أن يدفع إلى البحث عن هذا المرض عن المواليد الجدد .
1 - أول فحص يكون بعد الولادة مباشرة باختباري أورتولاني وبارلو المذكورين سابقا .
2 – الأمواج فوق الصوتية Ultrasound وهي مهمة جدا في النحري عن خلع الورك في المواليد الجدد حتى عمر 6 أشهر ,
و تعتبر أفضل من الصورة البسيطة في هذه المرحلة لأن مراكز التعظم لرأس الفخذ وحدود الجوف الحقي تكون غضروفية ولا تظهر شعاعيا .
3 - الصورة الشعاعية البسيطة بوضعيات مختلفة .
4 – التصوير الشعاعي الظليل لمفصل الورك تحت التخدير العام وفي غرفة العمليات لاختبار ثباتية المفصل ولتبيان حدود المفصل وللتخطيط للعمل الجراحي .
صورة شعاعية لخلع ورك وحيد الجانب أيسر
صورة خلع ورك ولادي ثنائي الجانب
خلع الورك الولادي Congenital Hip Dislocation CHD
إن هذا التعبير يشير إلى وجود عدم ثباتية الورك عند الولادة , عدم الثباتية هذه إما أن تعني ورك مخلوع أو ورك قابل للخلع أي انه موجود في مكانه ولكن يمكن بسهولة أن يخلع .أن معدل عدم الثباتية هو 5 – 20 لكل 1000 وليد . معظمها يحدث بها ثبات عفوي لتصبح النسبة بعد 3 اسابيع 1 – 2 لكل 1000 وليد .
تصاب الإناث أكثر من الذكور بمعدل 1:7 و الورك الأيسر أكثر من الأيمن و خمس الحالات تكون مزدوجة 60% أيسر , 20% أيمن و 20% ثنائي الجانب .
الأسباب والإمراضية :
العوامل الوراثية : تلعب دورا في الآلية الإمراضية وهناك مظهران وراثيان قد يترافقان مع ورك غير ثابت هما
1- الرخاوة المفصلية المعممة و
2- عسر تصنع الجوف الحقي Acetabular Dysplasia .
العوامل الهرمونية : مثل المستويات العالية للأستروجين الأموي والريلاكسي في الأسابيع الأخيرة للحمل .
سوء التوضع داخل الرحم : خاصة مجيئ مقعدي أو أرجل ممدودة , وقلة السائل الأمنيوسي .
عوامل ما بعد الولادة : حيث يستمر عدم الثباتية وسوء تطور الجوف الحقي .
الخلع شائع عند الشعوب الذين يحملون أولادهم و الأرجل متلاصقة والوركين والركبتين ممدودتين كما هو الحال في بلادنا عندما يحملون الوليد ضمن اللفة وربطه ,
بينما يكون الخلع نادر في الشعوب الذين يحملون أولادهم على ظهرهم مع أرجل متباعدة .
ولوحظ إحصائيا ارتفاع نسبة الخلع عند المولود الأولFirstborn و عند المولودين في الشتاء .
كما أن إصابة الأم بالإنتان أثناء أشهر الحمل الأولى تؤدي إلى تشوهات جنينية منها خلع الورك .
كما يوجد ارتباط بين خلع الورك الولادي والعرق , حيث العرق الأبيض أكثر اصابة من العرق الأصفر ويكاد الخلع يختفي عند السود .
إن وجود أخ مصاب يجعل خطر الإصابة 6% و وجود خلع ولادي عند أحد الوالدين يزيد النسبة إلى 12%
وفي حال كان أحد الوالدين و أحد الأخوة مصاب يرتفع خطر الإصابة إلى 36%
وقد يترافق خلع الورك مع بعض التشوهات الولادية الأخرى مثل القدم القفداء Clubfoot و الصعر Torticollis.
الأعراض والتشخيص
خلع الورك الولادي غير مؤلم
يجب إجراء فحص لكل المواليد بالأمواج فوق الصوتية Ultrasound, وهو أفضل وسيلة لتحري وجود خلع عند حديثي الولادة ( وهو مايتم تطبيقه في الدول المتقدمة ) .
كما يجب فحص كل المواليد في غرفة الولادة بعد الولادة مباشرةلتحري علامات عدم الثباتية وخلع الورك .
عند الوليد : نقوم باختبارين
- 1 - اورتولاني Ortolani Test: لتحري الورك المخلوع والقابل للرد
– 2 – بارلو Barlow's Test: لكشف عدم ثبات الورك و تحت الخلع الكامن ( مفيدين خلال الأشهر الـ 3 الأولى و أفضل زمن وأكبر فائدة لهما خلال 48 سا من الولادة ) ,
وعند كون الفحصين السابقين ايجابي نقوم بالفحص بالأمواج فوق الصوتية للورك . وعلى اساس ذلك نحدد خطة العلاج .
من الولادة وحتى 3اشهر : تلاحظ الأم تحدد حركة التبعيد مع عدم تناظر الثنيات الجلدية الألوية الفخذية والألوية عند الجنسين , والثلمة الفرجية عند الإناث .
في سن متأخرة : تلاحظ الأم عدم تناظر الوركين أو ورك مطقطق أو صعوبة في وضع الحفاض بسبب تحدد تبعيد الورك
وفي الخلع ثنائي الجانب يوجد فراغ Gap عجاني واسع غير طبيعي ويزداد تقريب الوركين .
كما يمكن ملاحظة عدم تساوي طول الطرفين السفليين , وتفاوت في مستوى الركبتين عند الأستلقاء وعطف الوركين والركبتين .
كذلك يلاحظ الأهل وجود عرج أو ميلان للحوض أو ترنح للمشي أو مشية البطة لدى الطفل ,
وفي حال التأخر أكثر يمكن ملاحظة بروز بطن الطفل نتيجة ازدياد التقوس الأمامي لأسفل العمود الفقري بسبب الخلع .
وقد يتطور جنف ثانوي وميلان في العمود الفقري لتعويض التفاوت في طولي الطرفين السفليين .
وعلى عكس المعتقد الشائع فإن خلع الورك الولادي لا يسبب تأخر المشي ولكن يجب نفيه في حال تأخر المشي إلى مابعد ال 18 شهر .
في البالغين الذين يأتون متأخرين وقد تدبروا أمورهم لسنوات طويلة نلاحظ أنهم في الثلاثينات والأربعينات يصبح المشي لديهم متعبا
مع الوقت ويكون لديهم ألم الظهر شائعا , وفي الخلع ثنائي الجانب يحدث فقدان للتبعيد مما يعيق العمل الجنسي والولادة لدى النساء
وقد يكون العجز كبيرا لدرجة تستدعي استبدال مفصل ورك كامل .
لكن يجب إدراك أن العمل الجراحي في هكذا مجموعة من المرضى يكون صعبا جدا و نتائجه ادنى مما يتوقعه المريض .
الاستقصاء:
إن وجود قصة عائلية لخلع الورك الولادي يجب أن يدفع إلى البحث عن هذا المرض عن المواليد الجدد .
1 - أول فحص يكون بعد الولادة مباشرة باختباري أورتولاني وبارلو المذكورين سابقا .
2 – الأمواج فوق الصوتية Ultrasound وهي مهمة جدا في النحري عن خلع الورك في المواليد الجدد حتى عمر 6 أشهر ,
و تعتبر أفضل من الصورة البسيطة في هذه المرحلة لأن مراكز التعظم لرأس الفخذ وحدود الجوف الحقي تكون غضروفية ولا تظهر شعاعيا .
3 - الصورة الشعاعية البسيطة بوضعيات مختلفة .
4 – التصوير الشعاعي الظليل لمفصل الورك تحت التخدير العام وفي غرفة العمليات لاختبار ثباتية المفصل ولتبيان حدود المفصل وللتخطيط للعمل الجراحي .
صورة شعاعية لخلع ورك وحيد الجانب أيسر
صورة خلع ورك ولادي ثنائي الجانب
العلاج و التدبير Management:
يختلف العلاج ويتنوع حسب :
- عمر المريض
- درجة الخلع وثباتية المفصل
- شكل الجوف الحقي
- وجود أمراض و تشوهات أخرى مرافقة ومستقبل المريض من الناحية الحركية للطرفين السفليين .
وهذا العلاج يتراوح من استخدام حفاضات عريضة إلى رد مغلق و تثبيت بالجبس
حتى إجراء عمل جراحي ورد مفتوح للخلع وإجرار قطع جراحي لعظم الحوض او الجوف الحقي .
أو حتىإهمال الخلع وتركه دون أي إجراء .
ويعود تحديد نوع وأسلوب العمل الجراحي للطبيب المعالج .
ولكن بشكل عام يفضل تحت عمر 18 شهر الرد المغلق ولكن هذا ليس قاعدة مطلقة . وبعد عمر 18 شهر يفضل العمل الجراحي .
ومن مضاعفات العلاج استمرار الخلع وفشل العلاج سواء المغلق أو الجراحي .
و تحدد الحركة نتيجة سوء تقنية العمل الجراحي ,
و تموت رأس الفخذ بسبب العلاج غير المناسب أو العنيف , بالإضافة لمضاعفات الجراحة بشكل عام .
2009-02-16 10:25:14
الكاتب: د.عزام قواس أخصائي جراحة عظمية
يختلف العلاج ويتنوع حسب :
- عمر المريض
- درجة الخلع وثباتية المفصل
- شكل الجوف الحقي
- وجود أمراض و تشوهات أخرى مرافقة ومستقبل المريض من الناحية الحركية للطرفين السفليين .
وهذا العلاج يتراوح من استخدام حفاضات عريضة إلى رد مغلق و تثبيت بالجبس
حتى إجراء عمل جراحي ورد مفتوح للخلع وإجرار قطع جراحي لعظم الحوض او الجوف الحقي .
أو حتىإهمال الخلع وتركه دون أي إجراء .
ويعود تحديد نوع وأسلوب العمل الجراحي للطبيب المعالج .
ولكن بشكل عام يفضل تحت عمر 18 شهر الرد المغلق ولكن هذا ليس قاعدة مطلقة . وبعد عمر 18 شهر يفضل العمل الجراحي .
ومن مضاعفات العلاج استمرار الخلع وفشل العلاج سواء المغلق أو الجراحي .
و تحدد الحركة نتيجة سوء تقنية العمل الجراحي ,
و تموت رأس الفخذ بسبب العلاج غير المناسب أو العنيف , بالإضافة لمضاعفات الجراحة بشكل عام .
2009-02-16 10:25:14
الكاتب: د.عزام قواس أخصائي جراحة عظمية
