تقييم مرضى سرطانات الرأس والعنق

المصدر: تقييم مرضى سرطانات الرأس والعنق
في منتدى : كتب طبية

القصة• الأّنية: ألم أذني مستمر (ألم منعكس مع فحص أذني طبيعي). نقص سمع, امتلاء الأذن, طنين نابض.• الأنف/ الجيوب/ البلعوم الأنفي: رعاف متكرر, انسداد أنف وحيد الجانب, سيلان أنف و التهاب جيوب مستمر.• الفم/ البلعوم: جرقة حلق مستمرة (> 3 أسابيع), ألم أثناء البلع, عسرة بلع, ضزز, قرحات غير ملتئمة, رائحة فم كريهة, نمل في الأسنان السفلية.• الحنجرة: استمرار البحة وألم الحلق (> 3 أسابيع), صعوبة تنفس.• العنق: صفات وامتداد كتل العنق.• الناحية العصبية: الشفع, شلول الأعصاب القحفية, تغيرات الحالة الذهنية.• عوامل الخطورة: التدخين, ادمان الكحول, التعرض للشمس, سرطانات سابقة, قصة عائلية للسرطان, التعرض للاشعاع, التعرض لغبار الخشب أو المعادن الثقيلة.• الأعراض البنيوية: نقص الوزن, ألم العظام, نفث الدم, الوهن, القمة.• أمراض مرافقة: مثل أمراض نفسية, قلبية, رئوية, الداء السكري, قصور الكبد, حادث وعائي دماغي سابق, قصور كلية, آفة جلدية مستأصلة سابقاً.

 

الفحص السريري• الأذني: ابحث عن انصباب في الأذن الوسطى, كتل أو آفات في مجرى السمع الظاهر.• الأنف/ الجيوب/ البلعوم الأنفي: تفحص الأنف بمنظار الأنف وبالتنظير لللبحث عن كتلفي الأنف أو البلعوم الأنفي (حفرة روزنمولر).• الفم/ البلعوم: تأمل جميع مناطق الفم والبلعوم الفموي (فحص غير مباشر بالمرآة) للبحث عن كتل وآفات (تقرح, طلوان, حمرة)؛ جس أرض الفم وقاعدة اللسان؛ تقييم حركية اللسان وأي اصابة للفك السفلي, تقييم التنفس, تأمل الأسنان (نوعية الأسنان, الاطباق).• الحنجرة: فحص غير مباشر بالمرآة أو بالفايبرو, فحص جميع مناطق الحنجرة (الوهدة, الجيب الكمثري, خلف الحلقي, فوق المزمار, الحبال الصوتية) وحركة الحبال الصوتية.• العنق: جس العقد (الحركية, الحجم, المستوى), جس الغدة الدرقية والغدد اللعابية.• العين/ الجملة العصبية: فحص القدرة البصرية, حركات العين, وجود انسدال في الجفن, فحص كامل للأعصاب القحفية.• الجلد: فحص شامل للجلد بما فيه فروة الرأس, وجود يرقان.• فحص سريري شامل: فحص شامل لللبحث عن أمراض مرافقة وتقييم الحالة الغذائية للمريض.

 

تقييم

التقييم البدئي• عادة قصة دقيقة وفحص شامل, تنظير مع أخذ خزعات, صورة صدر, CT للعنق مع الحقن فهذا ما نحتاجه في معظم حالات سرطانات الرأس والعنق؛ يوجد بعض الدراسات الاضافية تم شرحها فيما بعد.

 

تصوير

• MRI في الرأس والعنق: قد يستطب عند اصابة البلعوم الأنفي, الحفرة تحت الصدغي, العظم الصدغي, النكفة, الحيز جانب البلعوم, قاعدة القحف, أو داخل القحف.• CT لصدر: يجرى مع الحقن, يجرى عند الشك بالصورة البسيطة.• CT للبطن: يستطب عند الشك بوجود انتقالات للبطن أو وجود أورام بدئية (ارتفاع الــ transaminase الكبدي, كتلة بطن), في سياق دراسة اللمفوما.• الصورة البانورامية: تستطب لتقييم الأسنان أو اصابتها بالأورام, وكتقييم قبيل الجراحة عند استئصال الفك السفلي.• تصوير المري الظليل المعدل: تقييم الاستنشاق والبلع, يستطب عند الاشتباه بسرطانات أو آفات المري.• التصوير بالفيديو: يسمح بالتوثيق ولتعليم المريض وتأهيله.• الدراسة بالنظائر المشعة: قد تجرى لتقييم الدرق, النكفة, غزو عظم الفك السفلي, وآفات العظم الانتقالية؛ عادة لاتعد من الاختبارات الماسحة في سرطانات الرأس والعنق.

 

الفحوص المخبرية

الفحوص المخبرية• التقييم قبيل الجراحة: دراسة التخثر, تعداد عام, شوارد, بولة, كريانين المصل, تخطيط قلب, وظائف الكبد (الألبومين, ناقل الأمين, الفوسفاتاز القلوية).• وظائف الرئة: تقييم فبيل الجراحة لأمراض الرئة, تقييم قبيل الجراحة لتحديد قدرة المريض على تحمل استئصال الحنجرة الجزئي.

 

خزع الرغامى, الفحص تحت التخدير العام, التنظير, ووضع أنبوب التغذية

• خزع الرغامى: تدبير جراحي للطريق التنفسي لتجنب تأثيرات العلاج الشعاعي, تأثيرات بعد الجراحة, تأثير نمو الورم.• الفحص تحت التخدير العام: إعادة تقييم العقد (الفحص المشرك بالجس) جس الورم البدئي, قاعدة اللسان, وأرض الفم.• تنظير الحنجرة المباشر مع أخذ خزعة: تقييم جوف الفم, الحنك الرخو, الحنك الصلب, المسكن اللوزي, قاعدة اللسان, الحنجرة (الوهدة, الجيب الكمثري, المنطقة خلف الحلقي, فوق المزمار, الحبال الصوتية) للبحث عن آفات مشتبهة.• تنظير المري: تقييم المري والبحث عن وجود شذوذات أو أورام ثانوية بدئية.• تنظير القصبات: تقييم الشجرة الرغامية القصبية للبحث عن شذوذات أو سرطانات ثانوية بدئية.

 

تغذية

• أنبوب التغذية: دائم (تفميم المعدة) أو مؤقت (أنبوب أنفي معدي), يسمح بالتغذية الخلالية ويقلل خطر الاستنشاق, قد يوضع بشكل وقائي خشية تأثيرات المعالجة الشعاعية, تأثيرات بعد الجراحة, أو نمو الورم.• التنظير الثلاثي: تنظير حنجرة مباشر, تنظير مري, وتنظير قصبات؛ قد يجرى كدراسة ماسحة للبحث عن الأورام البدئية الثانوية والشذوذات الأخرى (مثيرة للجدل عند كون صورة الصدر طبيعية أو عند عدم وجود علامات أو أعراض تشير لاصابة المري أو القصبات).

 

الكيماء الحيوية المناعية

الكيماء الحيوية المناعية• تساعد الكيمياء الحيوية المناعية عن طريق تفاعل الضد والمستضد الذي يرتبط مع مكونات خلوية نوعية على التشخيص النسيجي.• معظم الواسمات غير نوعية للورم ولاتجرى روتينياً (بسبب الكلفة).• مفيدة في سرطانات الجيوب الأنفية والسرطانات سيئة التميز (أورام الخلايا الصغيرة والكبيرة)• عادة ليس من الصعب تمييز السرطانة شائكة الخلايا, قد تحدث ايجابية كاذبة في سوء التنسج في الغدد اللعابية المتنخر والسرطانة المخاطية البشروية.

 

الواسمات المناعية الشائعة

الواسمات المناعية الشائعة• اللمفوما: أضداد الكريات البيض الشائعة, واسمات الخلايا T و B.• السرطانة: الــسايتوكيراتين.• الميلانوما: S-100 (قد يوجد أيضاً الأورام العصبية والغضروفية) HMP-45 (مشخص).• العصبية الغدية: chromogranin, neurospecific endolas (NSE).• الساركوما: vimentin, desmin (العضلات الملساء والهيكلية), الميوغلوبولين (العضلات الهيكلية, رابدوميوساركوما).

 

تصنيف التنشؤات

تصنيف التنشؤات• تعتمد على العينة النسيجية ووحجم وامتداد الورم البدئي (خريطة الورم)• الدرجة: يصنف النمط النسيجي للورم اعتماداً على درجة تمايز الخلايا الورمية (جيد التمايز G1, متوسط التمايز G2, سيء التمايزG3, غير متمايزG4), غير مهم في تحديد الانذار.• TNM: تصنيف الورم اعتماداً على الحجم والامتداد (الورم البدئي T1-4), العقد اللمفية الناحية (N0-3), وجود الانتقالات البعيدة (M0-M1).• المرحلة: عبارة عن جمع لمعطيات الــTNM تستخدم في الدراسات الاحصائية (الانذار, جدوى العلاج, الـــخ ..) أنظر الجدول 5-1

 

الاستشارات

• أطباء المعالجة الشعاعية والكيماوية: تقييم جدوى المعالجة الشعاعية والكيماوية.• معالج التصويت والبلع: قد تستطب بعد الجراحة لتقييم القدرة على البلع والتصويت.• طبيب الأسنان: فحص الأسنان ومعالجة النخرات السنية (المعالجة الشعاعية).• الجراحة التصنيعية: قد تستطب لتقييم القضايا الصنيعية المعقدة مثل الشرائح الحرة.• الجراحة العصبية: تساعد في الاجراءات التي قد تتناول قاعدة القحف والجمجمة.• التعويضات الصنعية: استشارة قبل الجراحة لصنع التعويضات مثل الفك العلوي, الحجاج والتعويضات الأخرى التي قد نحتاجها في الرأس والعنق..• الجلدية: تستطب عند إجراء جراحة موس للآفات الجلدية.• جراحة الأوعية: تستطب عند الحاجة لقطع الشريان السباتي أو إجراء تحوبل للشريان السابتي.• الداخلية: تقييم قبيل الجراحة (الوظيفة الكلوية), تدبير الأمراض المرافقة.• التغذية: قد تستطب قبل الجراحة للمرضى المدنفين ولتقييم الحالة الغذائية, واقتراح الخطط التي تكفل بالحصول على توازن ايجابي للآزوت.

 

القضايا المتعلقة بالعلاج

• العلاج وحيد النموذج: علاج الحالات المبكرة بالجراحة أو بالأشعة فقط.• العلاج متعدد النماذج: تداخلات علاجية مشتركة في الحالات المتقدمة.• العلاج الجراحي: تتضمن محاسنه اجتثاث سريع للورم وارسال العينة للتشريح المرضي لتحليل الحواف, تتضمن المساوئ خطورة التخدير, العجز الوظيفي؛ يعد الورم غير قابل للاستئصال عندما يمتد لقاعدة القحف, البلعوم الأنفي, اللفافة أمام الفقار, جذر العنق, المنصف, أو الجهاز اللمفاوي تحت الأدمة (اصابة السباتي مضاد استطباب نسبي)• العلاج الشعاعي: (أنظر بالأسفل) تستطب عادة كعلاج وحيد في سرطانات المزمار المبكرة, البلعوم الحنجري, والبلعوم الأنفي, وكعلاج متمم في السرطانات المتقدمة؛ تتضمن المحاسن وصول أسهل للأورام صعبة الكشف وبشكل عام عجز وظيفي أقل؛ تتضمن المساوئ طول مدة العلاج, الاستجابة الأقل للأورام الكبيرة وعميقة التوضع, عدم القدرة على إعادة العلاج في الأورام الناكسة والخاضعة لتشعيع سابق, صعوبة تحديد النكس صعوبة الجراحة الجذرية بعد التشعيع وترافقها بمعدل مراضة عالية (ربما لايمكن إجراء المعالجة الملطفة عند النكس).

 

العلاج

• العلاج الكيماوي: (أنظر بالأسفل) ستخدم عادة كعلاج ملطف في الأورام المنتشرة, الناكسة أو الغير قابلة للاستئصال, الحفاظ على الحنجرة, سرطانات المري والبلعوم الفموي. الواقيات الكماوية (الرتينوئيد).• تصميم الدراسات التجريبية: الطور I تجارب تحدد الجرعة العظمى المحتملة؛ الطور II تجارب تختبر فعالية على العلاج على نوع من الأورام أو أكثر وتختبر السمية؛ الطورIII تجارب عشوائية, دراسات تقدمية تقييم فعالية العلاج الجديد مقارنة مع العلاجات التقليدية.

 

العلاج

• متابعة كل شهر خلال السنة الأولى بعد العلاج, وكل شهرين خلال السنتين التاليتين, وكل 3 أشهر خلال الثلاث سنوات التالية, وكل 6 أشهر خلال الأربع سنوات التالية, وكل سنة لمدة خمس سنوات بعد العلاج.• تشجيع الاستمرار في وقف التدخين والكحول.• إجراء صورة صدر كل سنة (قد يستطب الــCT للمكان البدئي أو الصدر عند وجود احتمال عالي للنكس)• اختبار وظائف الكبد والغدة الدرقية كل سنة (تستطب عند المرضى الذين تلقو علاج شعاعي على العنق)

 

تحديد الانذار

• معدل البقيا لخمس سنوات في سرطانات الرأس والعنق

 

انذار

• معدل البقيا لخمس سنوات في سرطانات الرأس والعنق

 

استطبابات العلاج الكيماوي

• سرطانت البلعوم الأنفي: أظهرت تجارب الطور III عام 0099 ازدياد معدل البقيا عند استخدام العلاج الكيماوي (Cisplatin\ 5-FU) أكثر من العلاج الشعاعي مفرداً للمراحل III و VI من خباثات البلعوم الأنفي (76% مقابل 46% لمعدل بقيا 3 سنوات P

 

التلازم (الأشعة والمعالجة الكيماوية معاً)

• التعريف: تلازم العلاج الكيماوي والشعاعي (قد تعطى المعالجة الكيماوية بشكل مستمر أو متقطع {مجزأة}).• المحاسن: قد تعزز المعالجة المتناوبة من الأثر العلاجي (العلاج الكيماوي يحسس الخلايا للأشعة وبالتزامن مع ذلك يقي على الانتقالات البعيدة, أنظر بالأسفل)• المساوئ: زيادة التأثيرات الجانبية للعلاجين (التهاب المخاطيات, الأخماج, سوء التغذية).• أظهرت تجارب الطور III لدراسة وحيدة تحسن السيطرة الموضعية الناحية (41% مقابل 23%, P=0.08) وتحسن البقيا لمدة 5 سنوات (36% مقابل 13%, p

 

آليات زيادة تأثير العلاجي للمعالجة الكيماوية المتلازمة مع الأشعة

• العلاج الكيماوي يثبط إصلاح الخلايا المتخربة بعد العلاج الشعاعي.• ينجم عن التلازم بين العلاج الشعاعي والكيماوي زيادة التأثير على الدورة الخلوية.• قد تكون الخلايا المقاومة لأحد العلاجين حساسة على الآخر.• نقص حجم الورم بسبب الأشعة يسهل وصول العلاج الكيماوي للورم وبالتالي يزيد من تأثيره.• قد يحرض العلاج المتلازم الخلية على الانتقال من الطور G0 نحو أطوار فعالة أكثر تأثراً بالعلاج.• يؤذي العلاج المتلازم الخلية بطرق مختلفة وبالتالي يزيد من فرصة القضاء عليها.

 

العلاج التالي (Adjunctive)

• التعريف: يعطى العلاج الكيماوي بعد المعالجة البدئية للسيطرة على الانتقالات المجهرية.• الاستطبابات: الأورام المتقدمة, أصابة عقد متعددة في العنق, الانتشار خارج المحفظة, حواف مصابة, النكس.• المحاسن: قد تحسن البقيا.• المساوئ: تعرض المريض للتأثيرات الجانبية للعلاج الكيماوي.• لم تظهر الدراسات تحسناً في البقيا بالعلاج الكيماوي التالي (Cisplatin\ 5-FU) مقارنة مع العلاج الشعاعي لوحده في الخباثات المتقدمة في الرأس والعنق القابلة للإستئصال.• فشل معد سرطانات الرأس والعنق في اثبات وجود تحسن في البقيا في الخباثات المتقدمة في الرأس والعنق القابلة للإستئصال بالعلاج الكيماوي التحريضي أو العلاج التقليدي المتبوع بمعالجة داعمة.• وتوجد تجارب من الطور III للعلاج الكيماوي والشعاعي التالي تحت الاختبار في خباثات الرأس والعنق عالية الخطورة (حواف مصابة, 3 عقد مصابة أو أكثر, غزو المحفظة).